劉耿，劉洪鋒

作者單位：南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外三科，河南 南陽(yáng)473000

加速康復(fù)外科理念是通過(guò)對(duì)一系列優(yōu)化措施， 最大限度降低圍手術(shù)對(duì)病人生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，其核心原則是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，加速病人康復(fù)[1-2]。腹部外科是較早開(kāi)展加速康復(fù)外科的領(lǐng)域，但多在三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展，基層醫(yī)院開(kāi)展較少，近年來(lái)，隨著醫(yī)療資源向基層傾斜，腹部外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病如何在基層醫(yī)院推廣快速康復(fù)理念日益受到國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的重視。本研究選取基層醫(yī)院高齡急腹癥病人作為研究對(duì)象，旨在探討加速康復(fù)外科治療高齡急腹癥的康復(fù)及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

l資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的高齡急腹癥病人70例作為研究對(duì)象，分觀察組和對(duì)照組。觀察組（35例）實(shí)施加速康復(fù)治療，年齡范圍為75～90歲，對(duì)照組（35例）采用傳統(tǒng)治療方案，年齡范圍為75～91歲，見(jiàn)表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選病人年齡≥75周歲；②心肺肝腎功能尚可，無(wú)手術(shù)相對(duì)禁忌癥；③入選病人均在入院24 h急診完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①要求保守治療者；②既往有手術(shù)史，合并有腹部惡性腫瘤者；③心肺肝腎功能嚴(yán)重不全，不能耐受手術(shù)者；③不配合治療者；④排除外傷引起的急腹癥。所有病人或近親屬術(shù)前均簽訂手術(shù)治療知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 對(duì)照組：圍手術(shù)采用常規(guī)治療措施。

觀察組：①圍手術(shù)期進(jìn)行心理疏導(dǎo)，克服各種不良（焦慮、恐懼等）心理負(fù)擔(dān)，為快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。②術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管及尿管，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如必須放置，術(shù)后早期拔除。③手術(shù)盡量采用微創(chuàng)治療或者小切口手術(shù)操作。④在避免低血容量的前提下，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制限制液體量，并采用輸液加溫裝置。⑤術(shù)中采用暖風(fēng)機(jī)，維持病人正常體溫，術(shù)中沖洗液常規(guī)加熱處理。⑥術(shù)中盡量不放置盆腹腔引流管，如必須術(shù)后盡早拔除。⑦術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥物，并鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。⑧術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。⑨術(shù)后由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。對(duì)兩組病人術(shù)前及術(shù)后4 d，采集病人的外周靜脈血，通過(guò)流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)檢測(cè)的CD3+、CD4+、CD8+等T細(xì)胞數(shù)在淋巴細(xì)胞總數(shù)中占的比例，并由此計(jì)算出CD4+/CD8+的比值。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、平均住院費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分、KPS評(píng)分及術(shù)后滿意度評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行組間比較；對(duì)兩組病人術(shù)后總的并發(fā)癥（切口液化感染、肺部感染、術(shù)后腸粘連、二次手術(shù)、尿路感染、合并臟器功能衰竭）的發(fā)生率進(jìn)行比較；并對(duì)術(shù)前及術(shù)后4 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標(biāo)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人在性別、年齡、病種、合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組資料具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效觀察 觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、平均住院費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分、KPS評(píng)分及術(shù)后滿意度評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 高齡急腹癥70例一般資料比較

表2 高齡急腹癥70例臨床療效觀察/

表2 高齡急腹癥70例臨床療效觀察/

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)35 35手術(shù)時(shí)間/min 85.1±15.8 70.6±13.5 4.1278 0.000術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間/d 1.8±0.3 0.8±0.2 16.4083 0.000腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間/h 27.1±5.5 18.9±3.2 7.6238 0.000進(jìn)食時(shí)間/d 3.2±0.4 1.6±0.3 18.9315 0.000抗生素應(yīng)用時(shí)間/d 5.1±0.5 3.9±0.6 9.0897 0.000平均住院費(fèi)用/萬(wàn)1.1±0.3 0.8±0.2 4.9225 0.000術(shù)后住院天數(shù)/d 8.7±0.7 5.9±0.8 15.5831 0.000術(shù)后疼痛評(píng)分/分6.3±0.6 4.2±0.5 15.9070 0.000 KPS評(píng)分/分82.6±5.3 90.2±6.2 5.5124 0.000術(shù)后滿意度評(píng)分/分90.2±4.9 96.3±4.6 5.3696 0.000

表3 高齡急腹癥70例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 兩組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%（4/35），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為34.3%（12/35），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)的比較 兩組病人術(shù)前及術(shù)后4 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標(biāo)組間比較，術(shù)后第4天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 高齡急腹癥70例手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較/

表4 高齡急腹癥70例手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較/

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù) 3 5 CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+35術(shù)前48.9±6.8 48.2±5.6 0.4701 0.6250術(shù)后4d 42.6±5.1 46.3±6.8 2.5752 0.0120術(shù)前30.6±5.3 30.1±4.5 0.4255 06051術(shù)后4d 26.3±4.8 29.2±4.1 2.7178 0.009術(shù)前0.83±0.15 0.81±0.12 0.6160 0.5853術(shù)后4 d 0.71±0.08 0.79±0.13 3.1006 0.0050

3 討論

目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年病人往往基礎(chǔ)病較多，其機(jī)體的耐受力及儲(chǔ)備功能差，一旦出現(xiàn)急腹癥，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，如何快速康復(fù)，如何最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率，針對(duì)這些問(wèn)題，學(xué)者們提出了加速康復(fù)外科理念；該理念是外科治療的一種新的理念，也是對(duì)傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)[3-4]。也對(duì)基層醫(yī)院提出的更高的要求，加速病人康復(fù)，減少并發(fā)的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，這也是醫(yī)改的最終目的[5-6]。本研究選取基層醫(yī)院高齡病人常見(jiàn)急腹癥病例進(jìn)行分析，對(duì)推廣加速康復(fù)外科理念在基層醫(yī)院的應(yīng)用具有重要的臨床意義。

隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在腹部外科已基本無(wú)手術(shù)禁區(qū)，其對(duì)腹腔騷擾小、出血少、腹壁無(wú)切口、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)明顯，也推動(dòng)了加速外科理念的發(fā)展[7-8]。本研究對(duì)腹部常見(jiàn)急腹癥的治療首選傳統(tǒng)腹腔鏡下操作，為病人術(shù)后快速康復(fù)也奠定了基礎(chǔ)。

本研究對(duì)病人術(shù)中術(shù)后的輸液量進(jìn)行嚴(yán)格的控制，寧少勿多。當(dāng)過(guò)量的晶體溶輸入后，其中的水分會(huì)由血管內(nèi)滲漏到血管外進(jìn)入組織間隙，造成組織水腫，組織水腫可進(jìn)一步影響微循環(huán)造成組織缺氧，從而影響病人術(shù)后的恢復(fù)，尤其對(duì)于高齡病人，多數(shù)存在著心肺肝腎功能不全，過(guò)量輸液，出現(xiàn)肺水腫和急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大，增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。本研究觀察組采用加速康復(fù)治療后術(shù)后未發(fā)生臟器衰竭，常規(guī)治療組則有3例發(fā)生臟器功能衰竭。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

本研究進(jìn)一步對(duì)兩組病人機(jī)體免疫功能進(jìn)行對(duì)比研究，研究顯示，CD3+細(xì)胞百分率代表成熟總T淋巴細(xì)胞的水平，是反映免疫功能的重要標(biāo)志。CD4+T細(xì)胞為輔助性T細(xì)胞，CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞保持一種平衡，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞減少，是免疫功能下降的重要標(biāo)志。結(jié)果顯示，術(shù)后第4天，觀察組的機(jī)體免疫功能明顯高于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。

結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果[13-15]及本研究成果，如何對(duì)高齡急腹癥病人術(shù)后加速康復(fù)，我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn)，首先，術(shù)后要充分鎮(zhèn)痛，有助于緩解焦慮、減少應(yīng)激、早期下床[16]；為避免腸麻痹的發(fā)生，盡量減少應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。其次，合理應(yīng)用各種管道，胃腸減壓管、尿管、腹腔引流管主張不常規(guī)放置，如有必要，盡早拔除。再次，圍手術(shù)避免低體溫，低體溫可對(duì)機(jī)體造成多方面影響，需要多方面措施包括維持室溫溫度、沖洗液微波爐加熱、應(yīng)用輸液加溫裝置等措施。第四，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于維持胃腸道正常的分泌功能，保護(hù)胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

總之，對(duì)高齡急腹癥病人實(shí)施加速康復(fù)治療安全有效，并發(fā)癥少，有助于病人早期恢復(fù)。隨著醫(yī)改的不斷向前推進(jìn)，加速康復(fù)外科理念必將惠及多數(shù)病人。