張爽，甘建輝，涂青，李峰，谷書涵，史金麟

作者單位：唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山063000

研究表明，針刺相關技術與藥物復合應用可給病人提供更好的手術鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)自主應激過程[1]。近來，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）因其無創(chuàng)，易操作，費用低而日益受到臨床醫(yī)生的關注。目前，TEAS對拔管期尤其是拔除雙腔氣管導管（Double Lumen Tube，DLT）過程的應激反應的研究相對缺乏。本研究通過對行胸腔鏡手術的病人實施TEAS，旨在探究其對DLT拔管過程應激強度的影響，為應用DLT通氣進行肺部手術病人平穩(wěn)安全度過拔管期探索有效臨床方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按以下排除標準篩選2017年11月至2018年3月在唐山市人民醫(yī)院準備進行胸腔鏡肺切除術的病人：①因心臟傳導系統(tǒng)異?；蚱渌蛐呐K配有臨時或者永久性起搏器者；②確診癲癇或既往有發(fā)作者；③雙側(cè)選穴區(qū)域存在皮膚破損、感染者；④既往診斷神經(jīng)受損或者感覺異常及減退者；⑤可疑困難氣道或者拔管困難者；⑥短期內(nèi)上肢曾有過針灸治療者。共有84例全麻DLT支持通氣下接受胸腔鏡肺部分切除術病人納入研究，年齡范圍為30～68歲，按隨機數(shù)字表法將參與研究的病人分為電刺激組或假刺激組，各42例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 麻醉方法 在麻醉誘導前30 min，對電刺激組病人使用HANS-200穴位神經(jīng)刺激儀持續(xù)對雙側(cè)內(nèi)關（PC6）、合谷（LI4）、列缺（LU7）、尺澤（LU5）給予TEAS，頻率設定為2/100 Hz、電流8～15 mA的疏密波（以病人最大的耐受度為準），至手術結(jié)束。假刺激組病人也在相同穴位貼電極貼，只與刺激儀導線固定但不連接，予以假TEAS。

所有病人除穴位刺激方法不同，其余麻醉及手術準備一致，包括麻醉方法、藥物、人員配備及監(jiān)測方法。入室后在完善基礎心電監(jiān)護的同時監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)和有創(chuàng)動脈血壓。依次舒芬太尼入壺靜脈滴注、慢推順式阿曲庫銨及依托咪酯，在充分吸氧肌松適當后插入DLT，經(jīng)纖支鏡確認適當后固定并行機械通氣，選擇合適的呼吸參數(shù)并在單肺時適當調(diào)整使呼氣末二氧化碳穩(wěn)定正常范圍。術中選擇丙泊酚中長鏈脂肪乳持續(xù)泵入至手術結(jié)束前5 min，短效瑞芬太尼鎮(zhèn)痛泵至術畢，手術結(jié)束前15 min即縫皮時予以地佐辛5 mg預防疼痛。病人出現(xiàn)自主呼吸后予適量拮抗，待其恢復氣道反應和意識，能聽口令握手睜眼，呼吸空氣指氧飽和度達94%以上或預估不會出現(xiàn)拔管后呼吸困難，吸痰拔除DLT，穩(wěn)定10 min后病人被轉(zhuǎn)移到恢復室進行連續(xù)監(jiān)測。

1.3 觀察指標 電刺激組和假刺激組病人在入室平穩(wěn)5 min后未進行任何操作時（T1）、在接受30 min刺激或假刺激后（T2）、拔除DLT后即刻（T3）、拔除DLT后5 min（T4）和10 min（T5）分別記錄對應的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），在以上對應時刻采血分別測量相應的血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用，兩組間MAP、HR和血漿E、NE、皮質(zhì)醇的比較采用重復測量的方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 胸腔鏡肺切除術84例一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 電刺激組和假刺激組在性別、ASA分級、術側(cè)、良惡性方面差異無統(tǒng)計學意義，年齡、體質(zhì)量、完成肺部手術時間的比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組MAP、HR比較 與平穩(wěn)狀態(tài)下的T1比較，電刺激組和假刺激組在分別接受30 min真實有效刺激和假TEAS后，即尚未受到誘導或插管等刺激時的T2時刻兩組血流動力學未表現(xiàn)出明顯波動（P＞0.05）；當受到拔管即刻的強烈刺激時，電刺激組和假刺激組均表現(xiàn)出強烈的心血管應激反應和神經(jīng)激素反應變化，相應指標均明顯高于T1（P＜0.05）；電刺激組在拔除DLT后5 min和10 min血壓、心率呈下降趨勢，與T1比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；假刺激組去除拔管刺激后的5 min和0 min的心血管交感反應指標仍明顯高于基礎水平（P＜0.05；電刺激組在拔除DLT即刻以及結(jié)束拔管后的短時5～10 min內(nèi)與假刺激組比較，MAP和HR均明顯降低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組血漿E、NE和皮質(zhì)醇濃度比較 與基礎水平的激素濃度相比，電刺激組和假刺激組在完成預設刺激的T2時刻兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平無明顯變化（P＞0.05）；兩組在拔除DLT刺激達頂點時采集的血漿E、NE、皮質(zhì)醇濃度均較入室時顯著升高（P＜0.05）；兩組在拔除DLT后短期10 min內(nèi)所測的神經(jīng)激素應激反饋程度均較基線T1時明顯增強（P＜0.05）；電刺激組相對于假刺激組在刺激最高點以及拔管刺激消失后的5 min和10 min，E、NE和皮質(zhì)醇濃度明顯下降（P＜0.05），見表3。

3 討論

應激反應是在遭遇生理可調(diào)或超越生理承受范圍以上強烈刺激時機體調(diào)動神經(jīng)反應性和應激激素反饋來進行防御和抵抗的非特異性自我防衛(wèi)反應[2]。機體可調(diào)節(jié)承受的刺激可增強抵抗力，穩(wěn)定內(nèi)在平衡；強度過大或持續(xù)時間過長，可引起機體代謝增強，器官功能及免疫功能受損[3]。手術操作、全麻術畢拔管、切口疼痛及圍術期應激的延續(xù)等疊加刺激極易在病人蘇醒階段誘發(fā)過度交感應激。在視頻腔鏡提供清晰深入胸腔內(nèi)窺畫面已成為肺部手術治療的常規(guī)手段情況下[4]，DLT可為病側(cè)萎陷肺腔鏡操作提供充足空間同時通過健側(cè)肺通氣保證組織正常氧供[5]。DLT作為支氣管內(nèi)導管，為實現(xiàn)單雙肺交替通氣做成雙管模型，左管或右管需要在到達隆突位置繼續(xù)前進至左或右主支氣管，并通過套囊貼合于支氣管樹。DLT雙管更粗的直徑和較普通導管更深的深度在拔管過程可對主氣道和分支氣管束產(chǎn)生強力機械刺激和生理干擾[6]。同時，DLT萎陷肺側(cè)的痰液、血液和分泌物不易吸引或者吸引不徹底可在拔管前后對氣道產(chǎn)生不良刺激可誘發(fā)嗆咳，雙腔管不耐受或者氣道刺激可誘發(fā)喉痙攣，鎮(zhèn)痛藥物銜接不緊密可引起切口疼痛等。這些刺激本身和對抗刺激誘發(fā)的植物神經(jīng)和應激軸系反饋過度響應可引起心血管壓力反射驟增[7]，尤其是存在心腦血管不利因素者可出現(xiàn)腦出血、心肌缺血急性加重甚至進展為急性心梗[8]。蘇醒時出現(xiàn)躁動且不滿足拔管條件時使用丙泊酚會延長帶管時間，懷疑疼痛誘發(fā)躁動追加阿片類藥物可能誘發(fā)惡心嘔吐增加額外風險[9]，故探索在圍術期應用藥理學以外的方法減輕應用DLT病人在拔管期間的非特異性應激反應，努力為病人提供平穩(wěn)安全麻醉體驗。

表2 胸腔鏡肺切除術84例不同時刻MAP和HR的比較/

表2 胸腔鏡肺切除術84例不同時刻MAP和HR的比較/

注：MAP為平均動脈壓，HR為心率。T1為入室平穩(wěn)5 min后未進行任何操作時，T2為在接受30 min刺激或假刺激后，T3為拔除DLT后即刻，T4為拔除DLT后5 min，T5為拔除DLT后10 min。與T1比較，aP＜0.05；與假刺激組比較，bP＜0.05

images/BZ_144_1286_980_2240_1039.png假刺激組 42 T1 T2 T3 T4 T5 94.76±12.28 93.02±10.24 113.26±9.92a 107.69±10.36a 102.60±10.67a 75.69±11.85 78.81±12.39 94.21±15.27a 87.62±12.39a 89.12±13.02a電刺激組42 73.90±12.71 74.62±12.37 87.69±14.00ab 78.48±11.37b 78.17±12.75b 23.42，0.00 18.63，0.00 1.95，0.12 T1 T2 T3 T4 T5時間F，P值組間F，P值交互F，P值97.95±12.24 94.76±11.67 106.81±13.04ab 100.57±13.93b 96.55±11.50b 68.17，0.00 1.91，0.17 10.20，0.00

表3 胸腔鏡肺切除術84例各時刻血漿中E、NE和皮質(zhì)醇濃度的比較/

表3 胸腔鏡肺切除術84例各時刻血漿中E、NE和皮質(zhì)醇濃度的比較/

注：E為腎上腺素，NE為去甲腎上腺素。T1為入室平穩(wěn)5 min后未進行任何操作時，T2為在接受30 min刺激或假刺激后，T3為拔除DLT后即刻，T4為拔除DLT后5 min，T5為拔除DLT后10 min。與T1比較，aP＜0.05；與假刺激組比較，bP＜0.05

組別假刺激組例數(shù)42 E/（ng/mL）NE/（pg/mL）皮質(zhì)醇/（nmol/L）T1 T2 T3 T4 T5 69.64±8.34 69.07±8.93 170.64±13.97a 144.60±11.99a 113.07±9.86a 361.79±48.56 356.26±56.86 466.45±59.37a 424.88±55.32a 399.43±53.34a 424.26±36.62 406.98±41.94 664.71±57.22a 635.67±54.88a 582.69±60.42a電刺激組42 421.93±46.11 412.86±39.31 548.64±48.57ab 522.17±55.54ab 487.45±43.83ab 282.46，0.00 178.19，0.00 32.42，0.00 T1 T2 T3 T4 T5時間F，P值組間F，P值交互F，P值68.31±4.98 66.76±5.88 114.31±6.77ab 109.86±6.17ab 96.98±6.07ab 1 944.70，0.00 275.96，0.00 234.82，0.00 353.86±51.43 340.60±56.43 428.07±44.74ab 397.74±67.20ab 371.86±69.37ab 43.06，0.00 16.92，0.00 0.92，0.45

TEAS從有創(chuàng)毫針改進為無創(chuàng)電極貼片，從單純依靠手法到持續(xù)電流刺激，保留了其緩解疼痛、調(diào)節(jié)內(nèi)平衡、對抗不良應激等效果[10]。TEAS可減少局部傳導疼痛信息媒介的始動過程以及其向高級別處理中心痛覺信息的傳入[11]，TEAS的有效刺激在大腦各腦區(qū)和脊髓不同節(jié)段可促進阿片類的釋放，同時激活相應受體提高痛閾并提供抗應激性鎮(zhèn)痛[12]；TEAS對特定穴位的有效刺激可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌活動以便在遭遇強烈刺激時迅速作出調(diào)節(jié)反應，降低自主神經(jīng)張力和應激分泌物反饋[13]。心血管興奮相關腦區(qū)的壓力調(diào)節(jié)反射活動在經(jīng)過TEAS激活調(diào)節(jié)后可改變其在中樞整合過程進而影響交感興奮性[14]。

本研究選穴為PC6、LI4、LU7、LU5，LI4為大腸經(jīng)原穴，可刺激β-內(nèi)啡肽表達增加，參與部分腦區(qū)負反饋抑制[15]，可散淤去痛，穩(wěn)定心神；PC6可通經(jīng)活絡、調(diào)節(jié)臟腑兼有鎮(zhèn)靜消痛作用，同時可調(diào)節(jié)心肌鈣信號轉(zhuǎn)導表達、維護鈣平衡，抑制甚至逆轉(zhuǎn)心肌損傷[16]；LU7和LU5分別為肺經(jīng)絡穴、合穴，聯(lián)合應用可解除胸脅滿痛，清宣肺氣[17]。有研究表明針刺30 min左右后痛閾值可明顯提高，且其鎮(zhèn)痛效果至少持續(xù)到刺激停止后2 h[18]。本研究選擇在麻醉誘導前30 min開始實施穴位電刺激，手術結(jié)束時停止，在拔除DLT時刺激已達最佳有效刺激且持續(xù)到研究結(jié)束。刺激頻率設為2/100 Hz交替使用，分別激活μ和κ受體，聯(lián)合使用既能對抗壓力反應又能延長作用時間[19]，兩種頻率各有優(yōu)勢，故聯(lián)合交替使用。

本研究通過對使用DLT進行通氣的病人預先和術中持續(xù)應用TEAS，探索其對這部分肺部手術病人在拔除DLT前后應激反應的影響，為拔管短期抗應激提供一定臨床參考。在本研究中，已經(jīng)接受30 min有效電刺激后的電刺激組與接受假刺激的假刺激組在血管反應指標和應激激素測量上差異無統(tǒng)計學意義，提示在無明顯外界強刺激干擾時，即使應用TEAS，并不會影響其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。在遭遇拔除DLT強刺激時，電刺激組和假刺激組的心血管自主反射以及兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度明顯高于未接受刺激時的平靜狀態(tài)，提示電刺激組即使接受了一段時間的有效強度的TEAS，并不能完全抑制強刺激下的自主植物神經(jīng)反應。假刺激組在拔除DLT后5 min和10 min測量應激激素和心血管反應相應指標仍處于明顯高于基礎水平的狀態(tài)，電刺激組在拔除DLT 5 min和10 min兩個時刻內(nèi)在兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度水平雖然處于高于入室的水平，但是血流動力學指標出現(xiàn)了明顯回落，與入室水平比較差異無統(tǒng)計學意義，但是電刺激組的MAP、HR和E、NE、皮質(zhì)醇，在整個拔管短期，也就是從拔除DLT即刻直到拔除DLT后10 min，均明顯低于假刺激組，提示TEAS能減輕拔除DLT期間的過度血管應激和神經(jīng)激素反饋，并能迅速在中樞以及脊髓和局部各個階段各種通路做出相應調(diào)節(jié)降低交感應激水平，恢復心血管平衡。有研究發(fā)現(xiàn)針刺對于暴露在壓力刺激環(huán)境中的狗可改變其交感神經(jīng)平衡，促進向副交感神經(jīng)調(diào)制轉(zhuǎn)變，減少由刺激引起的生理以及行為障礙[20]。Huang等[21]將TEAS應用于電視胸腔鏡手術病人發(fā)現(xiàn)TEAS高低頻配合使用可以有效減少疼痛評分、拔管時間。涂青等[22]在膽囊切除術誘導階段給予有效電刺激發(fā)現(xiàn)經(jīng)過預處理的組別比對照組在插入普通導管過程中血流動力應激水平明顯降低，血漿應激因子水平下降。

綜上所述，預防性和術中持續(xù)應用TEAS對使用DLT進行視頻腔鏡肺部分切除術病人可以減緩其拔管短期內(nèi)的過度交感應激，減緩內(nèi)環(huán)境的劇烈波動，為TEAS的廣泛臨床應用提供了依據(jù)。本研究屬于小樣本研究，在人群選擇上沒有分類，取穴標準尚未統(tǒng)一，有待進一步的研究。