夏瓊，任偉

作者單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽 合肥230001

腹膜透析為終末期腎臟病病人的重要腎臟替代治療方式，其具備不需要專門的透析設(shè)備、保護(hù)殘腎功能以及易于操作推廣等優(yōu)點(diǎn)。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜炎最常見的并發(fā)癥，也是腹膜透析病人拔管、死亡的重要原因[1]。尤其是反復(fù)發(fā)作的腹膜炎，往往會(huì)嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響腹膜透析病人的一般預(yù)后[2]。本研究旨在通過(guò)對(duì)83例病人共124例次的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病人的臨床特征以及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較，從而預(yù)測(cè)腹膜炎反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素，為臨床治療以及預(yù)防腹膜炎多次發(fā)作提供一定的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2019年4月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心維持性腹膜透析發(fā)生腹膜炎的病人，所有病人均采用百特公司雙袋連接系統(tǒng)和1.5%或2.5%的葡萄糖腹膜透析液行持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD），每日操作3～4次，夜間留腹或空腹，每6個(gè)月更換外接短管1次，所有病人均簽署知情同意書。病人或其親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）的診斷根據(jù)2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）[3]PDAP防治指南的定義：①有PDAP的癥狀和體征，如腹痛和腹透液的渾濁；②透出液白細(xì)胞總數(shù)＞100個(gè)/微升（留腹至少2 h以上），多形核中性粒細(xì)胞至少占50%；③透出液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。以上3條標(biāo)準(zhǔn)中若符合2條即可診斷。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 1年內(nèi)僅發(fā)生一次腹膜炎的定義為單發(fā)組，一年內(nèi)發(fā)生≥2次為多發(fā)組，多發(fā)組中包括：再發(fā)，指上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同；復(fù)發(fā)，指上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生的致病菌相同或培養(yǎng)陰性的腹膜炎；重現(xiàn)，指上一次發(fā)作痊愈后4周后再次發(fā)生，且致病菌相同。

1.2.3 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)的收集 臨床資料的收集：收集所有病人性別、年齡、腹膜炎發(fā)生季節(jié)、文化程度、拔管率、感染細(xì)菌類型、有無(wú)糖尿病、透析齡等指標(biāo)，其中多發(fā)組病人收集第二次發(fā)生腹膜炎時(shí)的數(shù)據(jù)。

實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)的收集：收集所有病人發(fā)生腹膜炎時(shí)首次透析液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白、總蛋白、肌酐、血鈉、血鈣、血磷、鈣磷乘積以及全段甲狀旁腺激素（PTH）、25-OH維生素D以及培養(yǎng)出的細(xì)菌，多發(fā)組記錄第二次發(fā)生腹膜炎時(shí)的數(shù)據(jù)。

1.2.4 治療方法 根據(jù)腹膜炎ISPD指南的建議覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌，對(duì)于本中心，一般為經(jīng)驗(yàn)性使用一代頭孢+三代頭孢或萬(wàn)古霉素+三代頭孢，腹腔內(nèi)給藥，一般頭孢類每日腹腔給藥，萬(wàn)古霉素為15～30 mg/kg，每5天給藥，每次腹腔留置抗生素至少6 h，抗生素總療程為14～21 d，待病原學(xué)結(jié)果回報(bào)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素及治療療程，若膿毒血癥明顯同時(shí)加用靜脈抗生素的使用。難治性腹膜炎（合適抗生素使用5 d后引流液未變清）以及真菌感染，抗真菌治療3～5 d仍無(wú)效則應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管拔除后抗真菌治療至少2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料部分，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩檢驗(yàn)。分類變量以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。logistic線性回歸用于多發(fā)性腹透相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 單發(fā)組57例，其中男性30例，女性27例，共發(fā)生感染相關(guān)性腹膜炎57例次；多發(fā)組26例，其中男性15例，女性11例，共發(fā)生感染相關(guān)性腹膜炎67例次，兩組之間性別、年齡、腹膜炎發(fā)生季節(jié)、文化程度、拔管率、感染細(xì)菌類型均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多發(fā)組合并糖尿病病人增多，透析齡較單發(fā)組延長(zhǎng)（P＜0.05）。見表1。

表1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎83例人口學(xué)特征和臨床資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與單發(fā)組相比，多發(fā)組血糖升高、總蛋白、血清白蛋白下降（P＜0.05），兩組腹膜炎發(fā)生時(shí)首次透析液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、CRP、肌酐、血鈉、血鈣、血磷、鈣磷乘積以及全段PTH、25-OH維生素D均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 logistic回歸分析 將有無(wú)糖尿病、透析齡、總蛋白和血清白蛋白以及血糖水平納入回歸分析作為自變量，將腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復(fù)發(fā)作作為因變量，結(jié)果顯示高血糖、長(zhǎng)透析齡、低白蛋白血癥為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復(fù)發(fā)作危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是維持性腹膜透析病人退出腹膜透析以及死亡的主要原因[1]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復(fù)發(fā)作，影響病人的腹膜功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且對(duì)病人造成更大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致更多的透析導(dǎo)管拔管率，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]，是腹膜透析病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

很多研究證實(shí)糖尿病是腹膜透析感染、拔管甚至死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-9]。其原因主要有以下幾種：①糖尿病病人視物不清，無(wú)法良好地進(jìn)行自我無(wú)菌操作，易于感染；②糖尿病病人胃腸功能紊亂，腹瀉與便秘交替，腸道清除細(xì)菌動(dòng)力變差，從而利于細(xì)菌的增生[10]；③糖尿病對(duì)吞噬細(xì)胞進(jìn)入腹腔有不利因素，影響腹腔防御功能[11]，糖尿病病人產(chǎn)生的晚期糖基化產(chǎn)物也影響腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬活性[12]，使巨噬細(xì)胞的移動(dòng)及活化功能下降；④病人血糖控制不滿意，隧道容易滋生細(xì)菌，從而遷延至腹腔導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染。

表2 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎83例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

既往的大量研究結(jié)果表明[5，9，13]低白蛋白血癥是發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致腹膜透析病人更高的死亡率[14]。Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低于29 g/L的病人更容易發(fā)生腹膜炎，血清白蛋白每降低10 g/L，病人腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加74%。來(lái)自中國(guó)香港的一項(xiàng)研究也指出血清白蛋白水平每降低10 g/L，患腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加67%[16]。腹膜透析病人由于長(zhǎng)期蛋白丟失、食欲不佳、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致免疫力下降，更加容易頻繁的發(fā)生腹膜炎，而每一次腹膜炎癥的發(fā)生都會(huì)加重蛋白的丟失，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，提高免疫力，以期改善病人預(yù)后。

李天慧等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)腹膜透析≥36個(gè)月的病人腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率開始增多。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間的增加，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎反復(fù)發(fā)作概率增加，這與馬東紅等[18]的報(bào)道是一致的。這可能是因?yàn)殡S著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，病人無(wú)菌意識(shí)逐漸淡漠，操作流程不規(guī)范，從而導(dǎo)致腹膜炎癥的多次發(fā)生，因此對(duì)病人的再培訓(xùn)很重要[19]。有研究指出需要再次培訓(xùn)的病人時(shí)間點(diǎn)為腹膜透析≤18個(gè)月和≥36個(gè)月，這是因?yàn)榍罢呖赡艽嬖趯?duì)流程不熟悉，而后者疏于無(wú)菌操作[20]。

綜上所述，本研究探討了血糖的升高、透析齡的延長(zhǎng)以及低白蛋白血癥是本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多次發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此積極控制血糖、改善營(yíng)養(yǎng)、糾正低蛋白血癥以及對(duì)于長(zhǎng)透析齡的病人的再培訓(xùn)可以降低腹膜炎的多次發(fā)生，為腹膜透析病人提供更好的透析質(zhì)量以及預(yù)后。