王何剛，楊克，王世英

作者單位：1西安市第一醫(yī)院呼吸科，陜西 西安710002；2云南省阜外心血管病醫(yī)院麻醉科，云南 昆明650000；3武漢市第五醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢430050

重癥肺炎伴呼吸衰竭病人病死率可達(dá)15%～35%，而老年人群死亡率更接近45%，且超過70%需行氣管插管或切開機(jī)械通氣[1-2]。，對(duì)于重癥肺炎伴呼吸衰竭者積極行機(jī)械通氣有助于減輕呼吸困難癥狀[3]，而有創(chuàng)機(jī)械通氣與無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）序貫應(yīng)用還能夠進(jìn)一步縮短通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]；但臨床醫(yī)師在何種標(biāo)準(zhǔn)下轉(zhuǎn)換為NIPPV更有助于改善病人臨床預(yù)后則無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討根據(jù)用肺部感染控制窗（PICW）和自主呼吸試驗(yàn)（SBT）確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)對(duì)重癥肺炎伴呼吸衰竭病人病程及臨床預(yù)后的影響，為臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)確定提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市第五醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治重癥肺炎伴呼吸衰竭病人共100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為控制窗組和呼吸試驗(yàn)組，每組各50例；控制窗組病人中男性29例，女性21例，年齡（57.58±6.71）歲，急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE-II評(píng)分）（19.42±1.84）分，CPIS評(píng) 分（8.21±1.04）分；呼吸試驗(yàn)組病人中男性31例，女性19例，年齡（57.81±6.75）歲，APACHEII評(píng)分（19.55±1.89）分，CPIS評(píng)分（8.14±1.06）分。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2＝1.74，P＝0.31。年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、CPIS 評(píng)分：t＝1.05、0.87、0.74，P＝0.22、0.34、0.40）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）符合《呼吸病學(xué)》I型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）符合氣管插管或切開機(jī)械通氣指征[6]；（4）年齡范圍18～75歲；（5）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肺部腫瘤、肺纖維化及肺結(jié)核；（2）上呼吸道梗阻；（3）氣胸；（4）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（5）凝血功能障礙；（6）重要臟器功能障礙；（7）臨床資料不全。

1.3 治療方法 全部病人均給予抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿及酸堿平衡紊亂等對(duì)癥干預(yù)；入院后立即行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，而NIPPV初始吸氣和呼氣壓分別設(shè)為3 cm H2O和5 cm H2O，并每隔10～15 min加壓1 cm H2O，同時(shí)維持吸氣和呼氣壓分別＜5 cm H2O、25 cm H2O；其中控制窗組病人根據(jù)PICW確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，判定標(biāo)準(zhǔn)為[6]：①影像學(xué)可見肺部和呼吸道陰影減輕，無融合斑片影；②痰量減少、顏色轉(zhuǎn)白且黏稠度降至Ⅱ度以下；③體溫降至38℃以下，外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)在10×109/L或下降超過2×109/L；呼吸試驗(yàn)組病人根據(jù)SBT確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，判定標(biāo)準(zhǔn)為[6]：①SBT期間及結(jié)束后未感不適；②呼吸相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定；③記錄潮氣量在5 mL/kg以上；④無嚴(yán)重代謝性酸中毒或低氧血癥；檢測過程中先進(jìn)行3 min預(yù)試驗(yàn)，成功后再繼續(xù)檢測0.5～2.0 h，均無問題后拔除氣管插管，無法拔管者則立行機(jī)械通氣待24 h后再次試驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療相關(guān)指標(biāo)包括有創(chuàng)通氣用時(shí)、機(jī)械通氣總用時(shí)、ICU住院用時(shí)及住院總用時(shí)；（2）再插管發(fā)生率（再插管指征為：①pH值低于7.20；②二氧化碳分壓持續(xù)升高；③氧分壓＜6.67 kPa；④意識(shí)障礙；⑤呼吸或心搏停止；⑥呼吸頻率每分鐘低于8次或超過40次[6]）；（3）VAP發(fā)生率（VAP判定標(biāo)準(zhǔn)為：①上機(jī)后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎；②影像學(xué)下可見肺部陰影；③聽診可聞及肺部濕啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L、體溫超過37.5℃、呼吸道分泌物增多或感染新病原體中任一項(xiàng)[6]）。（4）院內(nèi)死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 24.0軟件；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人有創(chuàng)通氣用時(shí)、機(jī)械通氣總用時(shí)、ICU住院用時(shí)及住院總用時(shí)比較 呼吸試驗(yàn)組均顯著短于控制窗組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組重癥肺炎伴呼吸衰竭病人有創(chuàng)通氣用時(shí)、機(jī)械通氣總用時(shí)、ICU住院用時(shí)及住院總用時(shí)比較/（d，）

表1 兩組重癥肺炎伴呼吸衰竭病人有創(chuàng)通氣用時(shí)、機(jī)械通氣總用時(shí)、ICU住院用時(shí)及住院總用時(shí)比較/（d，）

組別控制窗組呼吸試驗(yàn)組t值P值例數(shù)50 50有創(chuàng)通氣用時(shí)12.93±2.04 7.65±1.48 3.875 0.000機(jī)械通氣總用時(shí)16.33±3.17 10.10±2.10 4.163 0.000 ICU住院用時(shí)22.14±3.60 14.22±2.05 5.091 0.000住院總用時(shí)29.47±4.64 20.74±3.51 3.447 0.000

2.2 兩組病人再插管率、VAP發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較 呼吸試驗(yàn)組病人再插管率和VAP發(fā)生率均顯著低于控制窗組（P＜0.05），兩組病人院內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組重癥肺炎伴呼吸衰竭病人再插管率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較/例（%）

3 討論

目前臨床對(duì)于重癥肺炎伴呼吸衰竭病人往往需通過機(jī)械通氣以緩解缺氧狀態(tài)，但存在機(jī)械通氣時(shí)間過長、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率居高不下及病人耐受性不佳等問題[7-9]。而NIPPV則屬于無創(chuàng)通氣技術(shù)，對(duì)于病人正常飲食并無影響，且能夠有效預(yù)防VAP發(fā)生，但單純應(yīng)用NIPPV難以徹底清除重癥肺炎伴呼吸衰竭呼吸道多量內(nèi)分泌物，可能導(dǎo)致氣道阻塞程度加重導(dǎo)致死亡，故近年來有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣方案逐漸成為重癥肺炎伴呼吸衰竭病人臨床治療首選[10]。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣近是指在有創(chuàng)通氣減輕呼吸衰竭癥狀后，但未達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)前，以無創(chuàng)替代有創(chuàng)，從而達(dá)到減少有創(chuàng)通氣時(shí)間和避免VAP發(fā)生的目的[11]；同時(shí)有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫方案應(yīng)用在縮短機(jī)械通氣總時(shí)間和降低死亡率遠(yuǎn)方面具有優(yōu)勢(shì)[12-13]；但國內(nèi)外對(duì)于何時(shí)改為無創(chuàng)通氣并無明確規(guī)定，其中以PICW和SBT進(jìn)行轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)判斷應(yīng)用最為廣泛，但在病人臨床受益方面尚存在較大爭議。本研究結(jié)果中呼吸試驗(yàn)組病人有創(chuàng)通氣用時(shí)、機(jī)械通氣總用時(shí)、ICU住院用時(shí)及住院總用時(shí)均顯著短于控制窗組（P＜0.05）；呼吸試驗(yàn)組病人再插管率和VAP發(fā)生率顯著低于控制窗組（P＜0.05），證實(shí)根據(jù)SBT確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)能夠減少重癥肺炎伴呼吸衰竭治療過程中機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，提高拔管成功率及避免VAP發(fā)生。國外學(xué)者報(bào)道顯示[14-15]，加快呼吸道分泌物清除、控制肺部感染及預(yù)防并發(fā)癥是改善重癥肺炎伴呼吸衰竭病人病情關(guān)鍵；PICW僅能對(duì)病人肺部感染緩解程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而SBT則能夠?qū)Σ∪撕粑δ芨纳菩ЧM(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，更為準(zhǔn)確反映呼吸道恢復(fù)情況，更具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值；其中SBT方案應(yīng)用可有效縮短病人有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間是形成這一優(yōu)勢(shì)重要原因；以上數(shù)據(jù)均支持根據(jù)SBT確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)。相關(guān)報(bào)道證實(shí)[16]，機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生率呈明顯正相關(guān)；本研究中兩組病人院內(nèi)死亡率比較無差異（P＞0.05），與以往報(bào)道結(jié)論不符，筆者認(rèn)為這可能與總病人數(shù)較少、個(gè)體差異相對(duì)明顯有關(guān)。

綜上所述，針對(duì)重癥肺炎伴呼吸衰竭病人，根據(jù)SBT確定序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，價(jià)值優(yōu)于PICW。