李林霞，方詩元，謝凱

作者單位：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥230001

隨著當(dāng)前社會(huì)的快速發(fā)展，它促進(jìn)了我國人口老齡化的進(jìn)程，在老年人當(dāng)中，骨質(zhì)疏松性骨折是最常發(fā)生的骨折之一，發(fā)病率逐漸的增多，是一種由低能量造成的損傷，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有90%的髖部骨折病人是由骨質(zhì)疏松引起的[1]。目前，國內(nèi)醫(yī)生大多關(guān)注的是老年髖部骨折的手術(shù)相關(guān)的研究，優(yōu)質(zhì)的康復(fù)方案可以減輕病人圍手術(shù)期的痛苦，降低與肺部感染等相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)恢復(fù)病人功能的快速康復(fù)[2]。近年來，快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念已經(jīng)逐漸的應(yīng)用臨床工作中。2016年l月至2018年1月，我院醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對(duì)60例老年髖部骨折病人進(jìn)行了手術(shù)治療，本研究分析上述60例病人相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道相關(guān)資料及臨床隨訪結(jié)果；觀察老年髖部骨折病人圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS模式的臨床效果研究。從而探討ERAS理念在老年髖部骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科于2016年1月至2018年1月期間手術(shù)治療的老年髖部骨折病人，依據(jù)設(shè)定的排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中60例病人。將選取的病人依據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)末位數(shù)奇偶性，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組32例和常規(guī)組28例。其中ERAS組，男19例，女13例，平均年齡73.1歲；合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓14例、腦梗塞8例、糖尿病5例；股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折14例。常規(guī)組，男16例，女12例，平均年齡71.5歲，合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓10例、腦梗塞7例、糖尿病6例；股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折13例。兩組的年齡（t＝2.906，P＝0.085）、性別（χ2＝0.031，P＝0.861）、高血壓（χ2＝0.402，P＝0.526）、腦梗塞（χ2＝0，P＝1）、糖尿?。é?＝0.336，P＝0.562）等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組：病人在圍手術(shù)期予以常規(guī)的治療。病人入院后，查視病人，對(duì)病人進(jìn)行入院的一般情況評(píng)估，完善術(shù)前的相關(guān)化驗(yàn)、檢查；術(shù)前囑病人禁食水，術(shù)后依據(jù)麻醉方式的不同進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療，注意管道，正確排放病人體位，常規(guī)吸氧，密切關(guān)注病人生命體征，切口引流以及滲血情況等。鼓勵(lì)病人咳嗽訓(xùn)練。行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的股骨粗隆間骨折病人行全身麻醉；關(guān)節(jié)置換常規(guī)術(shù)式：病人全身麻醉下側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路大切口、切斷外旋肌群等組織，行髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后常規(guī)留置引流管1根。

ERAS組：①術(shù)前宣教。手術(shù)之前，即與病人以及家屬進(jìn)行充分的答疑、宣教，主內(nèi)容是關(guān)于圍手術(shù)期ERAS理論知識(shí)，以減少病人的焦慮、提高病人及家屬的依從性。②疼痛。相互協(xié)作，病人術(shù)前及術(shù)后行超前鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛藥物的使用遵循三階梯藥物治療原則。③管道。病人術(shù)后，積極的關(guān)注病人病情，相互交流，盡可能早的拔除導(dǎo)尿管、引流管等，從而降低泌尿系統(tǒng)感染等風(fēng)險(xiǎn)。④飲食液體管理。病人術(shù)前6小時(shí)禁食水，病人術(shù)前補(bǔ)液使用平衡鹽溶液，對(duì)于心肺功能稍差的病人，注意控制補(bǔ)液量。全身麻醉病人在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水，并在6小時(shí)后逐漸由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀嬍?。⑤呼吸道管理。詢問病人是否有肺部疾病史，評(píng)估病人肺部情況，病人在入院時(shí)、術(shù)前及術(shù)后測定血氧飽和度。所有病人術(shù)后均予以吸氧，持續(xù)12 h后根據(jù)呼吸實(shí)際情況決定是否繼續(xù)。與麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉。評(píng)估病人的情況，如條件允許，關(guān)節(jié)置換術(shù)式行前路DAA入路，經(jīng)肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，術(shù)中損傷小，出血少。部分病人經(jīng)評(píng)估不可行前路DAA入路時(shí)，行后路手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格止血；術(shù)后不放置引流管。⑥并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后知道病人及家屬幫助病人翻身，床邊指導(dǎo)病人、家屬如何適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行下肢的康復(fù)功能鍛煉，降低下肢靜脈血栓發(fā)生率，囑病人行上身稍高的體位，同時(shí)進(jìn)行深呼吸、咳嗽、吹氣球等鍛煉，可以預(yù)防肺部感染，評(píng)估病人內(nèi)植物的穩(wěn)定性，盡可能早期指導(dǎo)病人下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組病人并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年髖部骨折60例并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.2 兩組病人VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、滿意度比較 ERAS組病人VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、滿意度低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年髖部骨折60例VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、滿意度比較/（分，）

表2 老年髖部骨折60例VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、滿意度比較/（分，）

注：ERAS為快速康復(fù)外科；VAS為視覺模擬評(píng)分法

images/BZ_79_1286_2577_2240_2636.png常規(guī)組ERAS組t值P值97.3±1.6 91.4±2.1 10.185 0.015 28 32 4.8±0.9 2.7±0.5 15.254 0.021 43.6±5.2 30.1±6.5 12.473 0.000

3 討論

老年髖部骨折病人數(shù)量的增加，外科醫(yī)生在外科治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是圍手術(shù)期病人的康復(fù)欠缺給病人和醫(yī)生帶來極大的困擾，快速康復(fù)外科理念逐漸受到關(guān)注和研究[5]。ERAS理念是一種通過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的全新理念，主要是針對(duì)病人圍手術(shù)期的一套優(yōu)化的方案，旨在減輕病人心理、身體的創(chuàng)傷及應(yīng)激，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥等，在臨床多個(gè)學(xué)科得到運(yùn)用[6-8]。

在病人身體條件允許的情況下，老年髖部骨折首選手術(shù)治療，在臨床上也得到了廣泛開展，在ERAS模式中，特別注重病人的手術(shù)前后的相關(guān)知識(shí)的宣教、手術(shù)之后病人的鎮(zhèn)痛治療及術(shù)后正確的功能康復(fù)鍛煉，從而爭取能夠早期下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，以促進(jìn)功能快速的恢復(fù)。

ERAS理念認(rèn)為，為避免病人過長時(shí)間處于空腹?fàn)顟B(tài)，減輕病人的不適，在手術(shù)前將病人的禁食水時(shí)間減少到6 h，并在手術(shù)之前給予病人及近親屬全面的宣教，緩解病人緊張的情緒也有利于病人的恢復(fù)[10]。陳捷等[12]學(xué)者通過大量的臨床病例分析研究老年髖部骨折病人術(shù)后留置導(dǎo)尿管后尿潴留、尿路感染以及譫妄的發(fā)生率，最后通過優(yōu)化尿管管理方案，以減少老年髖部骨折病人留置尿管尿路感染和譫妄的發(fā)生率。與麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉；評(píng)估病人的情況，如條件允許，關(guān)節(jié)置換術(shù)式行前路DAA入路，經(jīng)肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，術(shù)中損傷小，出血少；部分病人經(jīng)評(píng)估不可行前路DAA入路時(shí)，行后路手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格止血；術(shù)后不放置引流管；與常規(guī)術(shù)式比較，優(yōu)化的術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后病人可早期進(jìn)食水，疼痛減輕，管道少，早期活動(dòng)等優(yōu)勢。

病人圍手術(shù)期的疼痛會(huì)給病人的康復(fù)造成極大的影響，有學(xué)者提出疼痛是導(dǎo)致病人術(shù)后譫妄的一項(xiàng)重要因素[10]，ERAS模式內(nèi)容當(dāng)中，在鎮(zhèn)痛方面采取了超前的治療方案，減輕了病人的痛苦，使得病人在無痛的環(huán)境下早期即可進(jìn)行病肢的康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后積極與康復(fù)科醫(yī)生對(duì)病人的病情進(jìn)行交流密切的溝通，了解病人的詳細(xì)信息后，指導(dǎo)病人早期如何進(jìn)行床上的功能鍛煉，如何進(jìn)行下肢的功能鍛煉，去預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生率、加快病肢的功能鍛煉；同時(shí)指導(dǎo)病人尤其具有肺部基礎(chǔ)疾病的病人進(jìn)行呼吸相關(guān)訓(xùn)練，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；爭取早日下床活動(dòng)。早期術(shù)后活動(dòng)更有利于病人的快速康復(fù)[13-18]。

ERAS理念在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用有以下幾點(diǎn)：①圍手術(shù)期全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，甚至涵蓋了宣教、人文；②強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛，打造無痛病房，合并癥的治療，并發(fā)癥的防治；③強(qiáng)調(diào)了早期的康復(fù)功能鍛煉；④強(qiáng)調(diào)了手術(shù)方式細(xì)節(jié)等方面的優(yōu)化，降低手術(shù)創(chuàng)傷、出血量等。

老年髖部骨折的發(fā)病率不斷地提升，ERAS理念也逐漸地在老年髖部骨折領(lǐng)域得到廣泛的開展。ERAS理念仍處于不斷的探索過程中，仍需要持續(xù)的改進(jìn)。ERAS模式能夠明顯減輕病人圍手術(shù)期的痛苦，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。