陳煌，黃金旗，張慶賢

作者單位：莆田市第一醫(yī)院介入血管外科，福建 莆田351100

大咯血是臨床常見的急癥，多由支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等疾病引起，如得不到有效治療，病人病死率高達50%～80%[1]?？┭熑蝿用}栓塞術（Hemoptysis Relative Artery Embolization，HRAE）是咯血內(nèi)科治療無效時的首選治療手段，具有止血迅速、創(chuàng)傷小、可重復等優(yōu)點，目前已在臨床廣泛應用[2-3]。但是，咯血病變血管的數(shù)量、起源及走形往往復雜多變，這給HRAE治療造成了一定困難。支氣管CT血管成像（Computer Tomography Angiography，CTA）是一種無創(chuàng)血管成像檢查，主要用于咯血責任動脈特征的術前評估。以往研究主要通過支氣管CTA和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的對比，探討CTA對病變血管的檢出價值，而關于CTA對HRAE術的手術時間、曝光時間、對比劑用量及止血效果的影響卻少有報道。為此，本研究收集接受HRAE治療的咯血病人44例，根據(jù)病人術前是否行支氣管動脈CTA檢查分為觀察組和對照組，探討支氣管動脈CTA在咯血病人HRAE治療中的應用價值，為臨床咯血介入診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組：莆田市第一醫(yī)院2016年1—7月接受HRAE治療的咯血病人20例，病人術前未行支氣管動脈CTA檢查。

觀察組：莆田市第一醫(yī)院2016年7月至2017年3月接受HRAE治療的咯血病人24例，病人術前常規(guī)行支氣管動脈CTA檢查。受試者納入標準：①反復咯血或大咯血（1次咯血量＞300 mL，或24 h內(nèi)咯血量＞500 mL）；②經(jīng)內(nèi)科止血治療效果不佳；③術前完善實驗室檢查、心電圖、胸部CT等常規(guī)檢查；④神志清楚，無需氣管插管或切開；⑤病人或其近親屬簽署書面診療同意書。受試者排除標準：①神志不清，氣道分泌物多且排出障礙；②血流動力學不穩(wěn)定；③嚴重心腦肺等器官功能不全或血液系統(tǒng)疾病；④碘對比劑過敏者。

基線比較：兩組病人性別、年齡、原發(fā)病分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 責任動脈栓塞術（HRAE）治療咯血44例一般資料比較

1.2 CTA檢查方法 采用Philips Brilliance 64層掃描設備行胸部CT增強檢查，掃描范圍涵蓋雙側(cè)肺尖至L1椎體下緣水平。掃描參數(shù)：球管電壓、電流分別為120 kV、380 mA，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1；采用Stellant D CT高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘克沙醇（江蘇恒瑞公司），總量70～100 mL，速率3.5 mL/s；采用閾值觸發(fā)掃描技術，觸發(fā)閾值120 HU，觸發(fā)層面取降主動脈起始部。圖像導入后處理工作站，進行多層面重建（MPR）、三維容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）后處理，重點觀察咯血責任動脈的起源等影像特征。圖像由兩名影像科副主任醫(yī)師分別閱片，當意見相左時以協(xié)商取得一致。

1.3 咯血責任動脈栓塞方法 使用美國GE公司生產(chǎn)的Innova 3100 DSA設備。病人取仰臥位，心電監(jiān)護、吸氧，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻；Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，置入5 F鞘管（日本泰爾茂株式會社）；采用5 F PIG導管（美國Cordis公司）于T4椎體水平行胸主動脈造影，了解支氣管動脈開口位置；采用4 F Cobra導管或RH、SIM導管（日本泰爾茂株式會社）在T4～T6椎體、腹腔干及兩側(cè)鎖骨下動脈區(qū)域探查、勾選咯血責任動脈；造影評估病變血管情況，通過導管或微導管（日本泰爾茂株式會社）注射明膠海綿和（或）聚乙烯醇顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司），必要時配合明膠海綿條（桂林福康生醫(yī)療器械有限公司）、彈簧圈（美國Cook公司）進行栓塞，直至血流停止，栓塞時注意避開正常肋間動脈和脊髓動脈；栓塞后造影確認栓塞效果；全部咯血責任動脈栓塞完畢后拔管及鞘，穿刺點壓迫、加壓包扎。

1.4 療效評價標準與隨訪 術后咯血停止標準：活動性咯血停止，術后3～5 d內(nèi)有少量血痰并逐漸減少。所有受試者隨訪至術后12個月或死亡；術后每隔1個月通過復診或電話隨訪方式對病人進行隨訪，詢問是否再發(fā)咯血、并發(fā)癥及生存情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組病人咯血責任動脈CTA和DSA結(jié)果比較 觀察組病人CTA和動脈造影共檢出55支咯血責任動脈，每例1～6支，平均（2.3±1.2）支。以DSA檢查為金標準，CTA對責任動脈檢出的準確率為87.3%（48/55），在支氣管系統(tǒng)和非支氣管系統(tǒng)CTA對責任動脈檢出的準確率分別為96.4%（34/36）和76.5%（14/19）（見表2）。

表2 HRAE治療咯血24例CTA和DSA責任動脈檢出情況

責任動脈CTA表現(xiàn)為動脈增粗而迂曲、向病灶方向走行；責任動脈DSA表現(xiàn)為動脈增粗而迂曲、對比劑外溢、肺部供血區(qū)異常染色、支氣管動脈-肺循環(huán)分流（B-P分流）等。DSA在表現(xiàn)B-P分流、支氣管動脈瘤樣擴張及遠端小血管增多、擴張、紊亂方面優(yōu)于CTA（見表3）。典型病例見圖1。

2.2 兩組病人HRAE手術時間、術中曝光時間、對比劑用量及導管使用數(shù)量比較 與對照組相比，觀察組病人手術時間、術中曝光時間及對比劑用量均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組病人術中導管使用數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 HRAE治療咯血24例責任動脈CTA和DSA影像比較/例

表4 責任動脈栓塞術（HRAE）治療咯血44例介入手術一般情況比較/

表4 責任動脈栓塞術（HRAE）治療咯血44例介入手術一般情況比較/

注：導管使用數(shù)量為Cobra、RH、SIM導管的使用數(shù)量

組別對照組觀察組t值P值導管使用數(shù)量/支1.51±0.65 1.25±0.54 1.450 0.155例數(shù)20 24手術時間/min 71.7±15.4 45.9±11.7 6.312 0.000曝光時間/min 24.3±8.5 15.4±6.6 3.909 0.000對比劑用量/mL 88.4±26.3 48.9±18.4 5.844 0.000

2.3 兩組病人療效和隨訪結(jié)果比較 所有病人術后均未出現(xiàn)截癱、腦梗塞等嚴重手術相關并發(fā)癥。對照組和觀察組術后即刻止血率分別為95.0%（19/20）和100%（24/24），差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.455）。隨訪過程中，對照組和觀察組各有1例肺癌病人于術后8個月、11個月死亡，死亡原因均為心肺功能衰竭，隨訪期間無再發(fā)咯血；余病人均隨訪12個月，兩組再出血率分別為27.8%（5/18）和0%（0/23），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.913，P＝0.027）；其中3例咯血復發(fā)病人再次行HRAE術，術中共發(fā)現(xiàn)8支殘余咯血責任動脈（異位支氣管動脈2支、膈動脈4支，胸廓內(nèi)動脈2支），術后咯血停止，隨訪期間咯血未復發(fā)。

圖1 男，80歲，慢性支氣管擴張伴咯血，支氣管動脈呈R2L1型，責任動脈CTA和DSA影像：A為橫斷面CTA示R1起自降主動脈右側(cè)約T5椎體下緣（如箭頭所示）；B為冠狀面CTA示R1動脈（如箭頭所示）；C為術中DSA示R1動脈（如箭頭所示）；D為橫斷面CTA示R2L1與右側(cè)肋間動脈共干，共同起自降主動脈右側(cè)約T6椎體下緣，于T6椎體中份發(fā)出R2L1（如箭頭所示）；E為冠狀面CTA示R2L1動脈（如箭頭所示）；F為術中DSA示R2L1動脈

3 討論

支氣管動脈是肺組織的營養(yǎng)血管，直徑一般為1.5～2.0 mm，起始于降主動脈并沿支氣管血管束走形。當病人出現(xiàn)支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等病變時，由于肺組織反復的損傷、修復導致肺循環(huán)解剖和血流動力的重塑，出現(xiàn)支氣管動脈代償性數(shù)量增多、管腔增粗，最終演變成為咯血責任動脈[4-5]。此外，肺外體循環(huán)動脈也可能參與咯血病灶的供血，并與肺循環(huán)形成交通[6]。對咯血病人行HRAE術具有確切的治療效果，有數(shù)據(jù)顯示，咯血責任動脈約95%來源于支氣管動脈或胸廓內(nèi)動脈、膈動脈、甲頸干動脈等肺外體循環(huán)動脈[7]，栓塞止血成功率約為70%～95%。選擇性責任動脈插管是HRAE術的關鍵，但病變血管的多源性和供血方式的復雜性給完整栓塞造成一定困難[8]。CTA不僅用于顯示咯血責任動脈，同時對評估咯血病因、病灶與周邊組織關系、良惡性腫瘤鑒別亦有裨益。CTA有較高的組織分辨率，結(jié)合后處理技術可直觀、立體地觀察咯血責任動脈，降低HRAE術中勾選靶血管的盲目性。術前明確咯血病因亦可指導個體化治療，如肺結(jié)核病人規(guī)律抗結(jié)核治療，肺癌病人配合化療藥物灌注等。

國外學者Mohamed等[9]對52例接受HRAE手術的咯血病人行術前支氣管動脈CTA檢查，結(jié)果顯示CTA可明確92.0%咯血病人的病因，同時準確顯示85.0%病人的出血部位和責任動脈起源。本研究結(jié)果顯示，以DSA檢查為金標準，CTA對責任動脈檢出的準確率為87.3%（48/55），說明CTA能在HRAE術前較為可靠地反映咯血責任動脈的起源情況。CTA對起源于支氣管系統(tǒng)和非支氣管系統(tǒng)的責任動脈的檢出準確率有一定差異，分別為94.4%和73.7%，夏文娟和王學中[6]、李強等[10]研究認為，后者病變血管參與咯血的隱匿性更高是其檢出率較低的主要原因。至于反映病變血管特征，2種檢查方法對顯示支氣管動脈主干增粗、迂曲方面無明顯差異，這與姜靜波等[11]研究結(jié)果一致。本研究中DSA發(fā)現(xiàn)9例B-P分流，而CTA未能顯示，這主要是因為前者能動態(tài)觀察血流，而后者只能捕捉到動脈期的圖像。此外，DSA檢查在表現(xiàn)支氣管動脈瘤樣擴張及遠端小血管增多、擴張、紊亂方面優(yōu)于CTA檢查，究其原因，可能與CTA檢查時期相個體差異、對比劑劑量和壓力不足有關[12-13]。

大咯血病人往往發(fā)病急驟、病情危重，術中平臥位也可能出現(xiàn)嗆咳、窒息等風險，故要求術者必須在最短時間內(nèi)完成勾選、栓塞責任動脈[14-15]。術前CTA評估責任動脈的開口位置和空間解剖情況，HRAE術中可以直奔目標血管，減少造影次數(shù)、縮短插管時間[16-17]。同時，醫(yī)患輻射暴露的時間也將大幅減少。本研究證實，觀察組病人手術時間、術中曝光時間及對比劑用量較對照組均顯著下降（P＜0.05）。2017年，楊敏玲等[18]研究也表明術前支氣管CTA有助于減少HRAE手術時間和對比劑用量，進而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率。再發(fā)咯血是臨床介入診療中面臨的棘手問題，主要原因即為責任動脈栓塞不徹底或遺漏栓塞。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組病人術后即刻止血效果均較好，差異無統(tǒng)計學意義（95.0%和100.0%，P＝0.455），但是，隨訪12個月期間觀察組病人再出血率較對照組顯著下降（0%和27.8%，P＝0.027）；對照組3例咯血復發(fā)病人再次行HRAE術，術中共發(fā)現(xiàn)8支殘余咯血責任動脈（異位支氣管動脈2支、膈動脈4支，胸廓內(nèi)動脈2支），栓塞術后咯血停止，隨訪期間咯血未再復發(fā)，證實HRAE術中遺漏次要的責任動脈是咯血復發(fā)的主要原因，完善支氣管CTA檢查有助于術中尋找并栓塞全部的責任動脈。與本研究結(jié)果相似，Zhao等[19]對10例HRAE術后復發(fā)咯血病人進行支氣管CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍有22支殘余咯血責任動脈，主要為異位支氣管動脈和非支氣管系統(tǒng)動脈。

綜上所述，支氣管動脈CTA對咯血責任動脈檢出率較高，有助于降低HRAE手術時間、術中曝光時間、對比劑用量及術后再出血率，值得臨床推廣應用。當然，本研究存在一些局限：兩組以時間點分組，后期手術經(jīng)驗的累積一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性；CTA掃描時技術員的水平也直接影響了責任動脈的顯影質(zhì)量。