楊靜，楊芳

作者單位：1青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院口腔科，山東 青島266109；2青島市市立醫(yī)院口腔科，山東 青島266109

齲齒是一種在多因素作用下出現(xiàn)的常見疾病。 各年齡段均可能出現(xiàn)齲齒，其中兒童是患齲齒的高危人群。根據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國5歲兒童乳牙齲患率達(dá)到70.9%，相較10年前明顯提高，呈逐年上升態(tài)勢(shì)。齲齒不僅導(dǎo)致疼痛，引起牙齒功能損傷，增加牙根尖周炎，牙髓炎等口腔疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響兒童食欲和消化吸收功能，進(jìn)而影響生長發(fā)育。既往研究表明，與兒童齲病發(fā)生有關(guān)的外部因素包括家長學(xué)歷和收入、飲食習(xí)慣、咀嚼習(xí)慣、母親孕期生活習(xí)慣[1-5]。此外，年齡和唾液成分等也可影響齲齒的發(fā)生[6-7]。截至目前，雖然相關(guān)因素的研究很多，但多只聚焦在某一方面?；诖?，本研究對(duì)青島市學(xué)齡前（3-6歲）兒童齲齒現(xiàn)狀調(diào)查，綜合分析影響齲病發(fā)生的內(nèi)外因素，建立回歸預(yù)測(cè)模型，從而為制定綜合防治措施提供依據(jù)，達(dá)到降低兒童齲齒患病率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用多階段分層隨機(jī)抽樣，選取2017年9月至2018年9月青島市公立或私立幼兒園，共計(jì)528名學(xué)齡前兒童作為研究對(duì)象，其中男孩319名，女孩209名，年齡范圍3～6歲，年齡（4.6±1.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：有唾液腺疾病，牙周疾病，全身感染性疾病，過去半年有抗生素治療史，不愿進(jìn)行問卷采集或唾液檢測(cè)的兒童。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 齲齒檢查和診斷 在統(tǒng)一人工光源下，學(xué)齡前兒童采取端坐位接受檢查。實(shí)施齲齒檢查和診斷的醫(yī)師均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔專業(yè)醫(yī)師。依據(jù)第4次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查中的檢查方法[8]，以視診結(jié)合探診的方式實(shí)施檢查。采用平口鏡和用于社牙周指數(shù)檢查（community periodontal index，CPI）的探針，當(dāng)牙冠有明顯的齲洞、或明顯釉質(zhì)下破壞、或明確的可探及軟化洞底或壁的病損，記為齲齒，牙上有暫時(shí)充填物按冠齲計(jì)。

1.3 社會(huì)學(xué)因素及生活習(xí)慣采集 參照以往病因?qū)W研究結(jié)果，設(shè)計(jì)齲齒現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷。采集兒童的基本信息（年齡，性別，身高，體質(zhì)量），行為習(xí)慣（飲食習(xí)慣，攝入飲料習(xí)慣，刷牙習(xí)慣等），家庭環(huán)境，口腔健康知識(shí)了解程度等，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。

1.4 樣本采集和檢測(cè) 兒童唾液取樣和檢測(cè)如下：受檢者取樣前8 h禁食禁水，采集時(shí)間為上午8～10時(shí)。在無任何刺激的情況下，將2 mL左右的唾液緩慢吐到唾液采集管中。之后將樣本高速（15 000 r/min）離心，收集上清，置于-20°C冰箱。使用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）檢測(cè)學(xué)齡前兒童唾液中的分泌型免疫球蛋白A（Secretory Immunoglobulin A，sIgA），基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix Metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9、鈣、磷。試劑盒采購自德國IBL公司，檢測(cè)步驟均依照相關(guān)說明書。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用excel錄入和核查原始數(shù)據(jù)，Windows spss 22.0構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用或中位數(shù)表示，使用Student'st檢驗(yàn)（正態(tài)）、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)）進(jìn)行組間比較。定性資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用logistic回歸進(jìn)行影響因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本信息和患齲情況 本研究共發(fā)放600份調(diào)查問卷，回收問卷569份，回收率94.83%，剔除未完成檢查的兒童，最后共納入528名兒童，其中男312名，女216名。研究對(duì)象中，有280人患齲齒，患齲率為53.03%。隨著年齡的增加，患齲人數(shù)，齲失補(bǔ)牙數(shù)，齲填充比例增加，見表1。

表1 學(xué)齡前兒童528名基本信息和患齲情況

2.2 問卷編碼及齲齒發(fā)病單因素分析 表2為問卷編碼情況，表3，4為患齲組和對(duì)照組問卷得分及唾液指標(biāo)的比較。結(jié)果表明齲齒和非齲齒兒童的年齡、飲料攝入頻率、睡前攝入甜品、甜品攝入頻率、開始刷牙年齡、刷牙時(shí)長、刷牙次數(shù)、口腔健康知識(shí)了解程度、唾液sIgA、MMP-2含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、開始接受學(xué)前教育年齡、父母受教育水平、家庭年收入、居住地、唾液中MMP-9和鈣磷含量與齲齒發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 多因素回歸分析 基于組間比較結(jié)果，以年齡、飲料攝入頻率得分、睡前攝入甜品得分、甜品攝入頻率得分、開始刷牙年齡得分、刷牙時(shí)長得分、刷牙次數(shù)得分、口腔健康知識(shí)了解程度得分、唾液中IgA、MMP-2含量為自變量，以齲齒發(fā)生為因變量（發(fā)生為1，否則為0），進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果表明，年齡較大、飲料攝入頻率高、睡前攝入甜品、刷牙時(shí)長短、刷牙次數(shù)少、口腔健康知識(shí)了解程度低、唾液分泌型免疫球蛋白A低和基質(zhì)金屬蛋白酶-2含量高可能是影響齲齒發(fā)生的重要因素。即對(duì)于那些年齡較大、飲料攝入頻率較高、睡前攝入甜品、刷牙時(shí)長更短、刷牙次數(shù)更少、口腔健康知識(shí)了解程度更少、唾液IgA低、MMP-2含量更高的兒童，患齲風(fēng)險(xiǎn)增加，見表5。

表2 學(xué)齡前兒童528名問卷變量編碼

表3 學(xué)齡前兒童528名齲齒發(fā)生的單因素分析

表4 學(xué)齡前兒童528名齲齒發(fā)生的唾液指標(biāo)分析/

表4 學(xué)齡前兒童528名齲齒發(fā)生的唾液指標(biāo)分析/

注：sIgA為分泌型免疫球蛋白A，MMP-2為基質(zhì)金屬蛋白酶-2，MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶-9，Ca為鈣，P為磷

項(xiàng)目sIgA/（mg/mL）MMP-2/（mmol/L）MMP-9/（mmol/L）Ca/（mmol/L）P/（mmol/L）P值0.000 0.000 0.069 0.053 0.246對(duì)照組（n＝248）0.32±0.21 105.43±20.95 393.94±78.98 1.45±0.53 4.39±2.20患齲組（n＝280）0.12±0.06 149.28±19.32 406.10±73.61 1.52±0.22 4.57±1.12 t值14.484 24.894 1.823 1.937 1.162

表5 學(xué)齡前兒童528名齲齒多因素logistic回歸分析

3 討論

國外研究結(jié)果表明，4歲兒童齲齒的發(fā)病率從12%～98%不等，我國5歲兒童乳牙齲患率則達(dá)到70.9%，與10年前相比明顯提高[9]。齲齒不僅對(duì)兒童健康造成影響，如導(dǎo)致急性和慢性疼痛、造成嚴(yán)重感染，使生活質(zhì)量下降，其高發(fā)病率也帶來了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，2010年美國用于5歲以下兒童的牙科費(fèi)用超過15.5億美元[10]。病因?qū)W研究結(jié)果表明，兒童齲病的發(fā)生與宿主易感性，致齲菌群以及合適的菌群生長環(huán)境相關(guān)[11-13]。為此，本研究通過納入與齲病發(fā)生有關(guān)的潛在因素，對(duì)其進(jìn)行單因素比較和多因素回歸分析，構(gòu)建分類模型。結(jié)果表明，學(xué)齡前兒童的患齲率和齲失補(bǔ)牙數(shù)與年齡呈正相關(guān)，且各年齡段兒童組間的患齲率和齲失補(bǔ)牙數(shù)差異明顯（P＜0.05），可能的原因是，隨著兒童成長，攝入食物種類增加，對(duì)牙齒有潛在危害的食物攝入也增加。

生活習(xí)慣方面，頻繁攝入飲料、睡前攝入甜品、刷牙時(shí)長過短和刷牙次數(shù)過少、口腔健康知識(shí)了解程度低與齲齒的發(fā)生密切相關(guān)，與其他研究結(jié)果類似[14-17]。頻繁攝入飲料和睡前攝入甜品會(huì)使過多的糖類（蔗糖，乳糖，麥芽糖，果糖等）停留在口腔中的時(shí)間變長，為致齲菌的生長提供有利條件。此外，它還可促進(jìn)產(chǎn)酸，降低唾液流速，抑制其緩沖能力，最終導(dǎo)致牙齒的酸化和脫礦，出現(xiàn)齲壞。而積極了解口腔健康知識(shí)，培養(yǎng)正確的口腔保健習(xí)慣，科學(xué)刷牙，能明顯降低患齲風(fēng)險(xiǎn)。開始接受學(xué)前教育年齡、父母受教育水平、家庭年收入、居住地與齲齒發(fā)生與齲齒的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)。這提示與居住環(huán)境，經(jīng)濟(jì)條件，親子教育水平等短期不易改變的因素相比，口腔知識(shí)水平和生活習(xí)慣對(duì)齲齒發(fā)生的影響更大，可通過加強(qiáng)學(xué)齡前兒童及其家長口腔健康知識(shí)教育，改掉不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)行科學(xué)的口腔保健等措施，降低齲病的發(fā)生。

生物因素方面，本研究發(fā)現(xiàn)，唾液中sIgA、MMP-2含量與齲齒的發(fā)生明顯相關(guān)，隨著IgA含量下降、MMP-2含量增加，齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。張玉杰等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，pH值、IgA、IgG和IgM含量隨著齲齒類型的加重而顯著下降。作為局部免疫中重要的免疫球蛋白，sIgA可使病原微生物凝集，減少細(xì)菌在黏膜上皮細(xì)胞的黏附和定居，并與溶酶體、補(bǔ)體協(xié)同作用，導(dǎo)致細(xì)菌溶解，中和病毒及毒素，還可抑制細(xì)菌合成胞外多糖。MMP是一組可降解多種胞外基質(zhì)成分蛋白酶，在齲病發(fā)生發(fā)展、牙周病和腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等過程中發(fā)揮重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)蛋白酶家族是唾液中導(dǎo)致齲齒主要蛋白酶之一，宿主分泌來源的MMP可能促進(jìn)兒童齲病的發(fā)生發(fā)展[19]。口腔內(nèi)酸性環(huán)境和緩沖后的中性環(huán)境激活MMPs，降解牙本質(zhì)，促進(jìn)齲病的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，鈣磷含量與齲齒發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)，與趙是民[20]的研究結(jié)果類似，可能與齲齒病因多，唾液成分較為復(fù)雜，鈣磷成分不穩(wěn)定有關(guān)，關(guān)于鈣磷與齲齒的關(guān)系需要后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，患齲兒童中有不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的比例更高，且唾液sIgA，MMP-2含量與其明顯相關(guān)。未來可通過干預(yù)不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣，加強(qiáng)宣教，定期檢測(cè)唾液sIgA和MMP-2來減少齲齒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。