范 鋒 管 生 郭新賓 徐浩文 袁永杰 劉 朝 陳 振 王子博 李 棟 魏 森

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

近年來(lái)，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已成為國(guó)內(nèi)外許多大的中心治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方式。對(duì)于部分既往介入治療和外科治療困難的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療亦可能為首選方式。常規(guī)支架輔助治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤被驗(yàn)證為安全有效的，但不完全適合顱內(nèi)分叉部寬頸動(dòng)脈瘤。盡管多種介入治療技術(shù)如球囊輔助、“冰激凌”技術(shù)、“燈籠”技術(shù)等，被臨床用于治療此類動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤的臨床治療仍是一個(gè)難題，“Y”型支架技術(shù)為此類動(dòng)脈瘤的治療提供了一種新的有效方法，此技術(shù)不僅可以很好的覆蓋瘤頸口，還有效的保護(hù)流出道[1]，Solitaire支架作為一種新型的激光雕刻型支架有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；回顧性分析雙Solitaire支架輔助栓塞顱內(nèi)分叉部寬頸動(dòng)脈瘤效果，探討該支架應(yīng)用與分叉部寬頸動(dòng)脈瘤的可行性及有效性。

1 材料和方法

1．1臨床資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013-01—2017-12雙Solitaire-Y型支架輔助栓塞顱內(nèi)分叉部寬頸動(dòng)脈瘤患者，包括術(shù)前計(jì)劃或術(shù)中臨時(shí)改行雙支架輔助栓塞病例，入選動(dòng)脈瘤：瘤頸≥4 mm或體頸比<2，瘤囊皆累及兩支流出道；動(dòng)脈瘤按大小分為小、中、大型動(dòng)脈瘤(小型< 5 mm，中型5～10 mm，大型10～25 mm)。平均年齡60.3歲，瘤頸平均寬度6.96 mm，平均體頸比1.33；男6例，女9例，前交通動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈11例，基底動(dòng)脈3例；動(dòng)脈瘤破裂6例，未破裂9例；0～5 mm 3例，5～10 mm 7例，10～25 mm 5例；支架置入方式 Kissing-Y 9例，Crossing-Y 6例。

1．2手術(shù)方法未破動(dòng)脈瘤患者至少術(shù)前5 d給予每天阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服；破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)中支架釋放時(shí)給予替羅非班10 μg/kg靜推，0.15 μg/(kg·min)微量泵持續(xù)泵入，50 mL替羅非班泵完前2 h給予口服負(fù)荷量的雙抗藥物(氯吡格雷、阿司匹林各300 mg)。

患者全麻下經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，全身肝素化，8F指引導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲引入同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段或者椎動(dòng)脈V2段，如選擇雙側(cè)入路，將2根6F指引導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲引入雙側(cè)椎動(dòng)脈V2段。經(jīng)3D選擇最佳工作位，路徑圖下，分別將兩根支架微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入動(dòng)脈瘤累及的雙干，將兩個(gè)Solitaire支架并列放置于瘤頸口，或者先將一根支架微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入動(dòng)脈瘤累及的一干，釋放首枚支架后，穿支架網(wǎng)孔將另一根支架微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入另一干，將第二枚支架于瘤頸口交叉釋放，栓塞微導(dǎo)管預(yù)置于動(dòng)脈瘤腔，雙支架Y型釋放后密實(shí)填塞動(dòng)脈瘤，復(fù)查造影動(dòng)脈瘤不再顯影，工作位造影顯示載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管顯影無(wú)異常，完全釋放支架，微導(dǎo)絲配合撤出栓塞導(dǎo)管；

1．3術(shù)后評(píng)估及隨訪術(shù)后即刻栓塞效果Raymond評(píng)級(jí)，mRS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后功能情況。

2 結(jié)果

15例患者30個(gè)Solitaire支架均成功置入，其中作為補(bǔ)救性手術(shù)1例；術(shù)后即刻Raymond分級(jí)見(jiàn)表1；術(shù)后mRS評(píng)分0～1分13例，4分2例；3例SAH患者發(fā)生缺血并發(fā)生癥：1例大腦中動(dòng)脈瘤患者下干血管迂曲，支架置入后拉伸血管影響支架開(kāi)放及穿支血管，術(shù)后右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)對(duì)癥治療后患者未遺留功能障礙；2例基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤患者術(shù)后不同程度的小腦及腦干梗死遺留功能障礙：1例術(shù)后右側(cè)肌力Ⅱ級(jí)，復(fù)查DSA支架內(nèi)通暢，考慮穿支血管閉塞造成腦梗死；1例術(shù)前擬采用單支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)中彈簧圈影響對(duì)側(cè)流出道，及時(shí)置入第二個(gè)支架后對(duì)側(cè)分支血流恢復(fù)。

臨床平均隨訪10.7個(gè)月的影像資料，mRS評(píng)分0～1分13例，3分1例，4分1例；Raymond分級(jí)。見(jiàn)表1。

表1 15例患者影像隨訪資料 (n)

3 討論

目前血管內(nèi)治療逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方式；支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤已得到廣泛應(yīng)用并取得良好效果[2-4]；但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分叉部寬頸動(dòng)脈瘤的治療仍是一項(xiàng)難題；Y型支架能夠預(yù)防彈簧圈逃逸及保護(hù)雙側(cè)流出道，并且可以糾正局部解剖結(jié)構(gòu)，持續(xù)改善瘤頸口血流動(dòng)力學(xué)，為此類動(dòng)脈瘤的治療提供了一種新的治療方式[5-6]。

傳統(tǒng)Y型支架采用Neuroform等開(kāi)環(huán)支架加Enterprise等閉環(huán)支架組成，近年來(lái)雙開(kāi)環(huán)或雙閉環(huán)也逐漸應(yīng)用與臨床[7-9]，本中心采用Solitaire支架這一新型激光雕刻型支架治療分叉部寬頸動(dòng)脈瘤有其獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：該支架采用閉合網(wǎng)孔與整體開(kāi)環(huán)的設(shè)計(jì)，同時(shí)具備開(kāi)環(huán)與閉環(huán)支架的優(yōu)點(diǎn)。具有操作簡(jiǎn)單，微導(dǎo)管輸送性較好，容易到位，支架釋放后未解脫前可以再回收調(diào)整等特點(diǎn)[10]。支架近端有1 cm左右無(wú)效段，該段可扭折近乎成直角，而且該支架標(biāo)記點(diǎn)術(shù)中較為清晰，雙支架放置時(shí)可僅在無(wú)效段操作，將支架有用長(zhǎng)度置于瘤頸口及載瘤動(dòng)脈，減少近端載瘤動(dòng)脈金屬覆蓋率，在近端載瘤動(dòng)脈稍窄時(shí)也可使用此類技術(shù)。并列型支架只是近端網(wǎng)兜結(jié)構(gòu)并列，在近端載瘤動(dòng)脈瘤內(nèi)可避免一支架開(kāi)放良好，另外一個(gè)支架開(kāi)放不佳的情況。Solitaire支架較其他閉環(huán)支架網(wǎng)孔大，交叉型釋放時(shí)可降低第二個(gè)支架的狹窄度。

小樣本病例研究中雙Solitaire支架輔助栓塞前交通動(dòng)脈瘤獲得了很好的效果[11]。本組病例支架均成功置入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，Solitaire支架可在不解脫的情況下完全釋放支架，術(shù)中幾乎不會(huì)發(fā)生或僅有輕微的支架移位，術(shù)后未見(jiàn)載瘤動(dòng)脈瘤閉塞病例；3例SAH患者發(fā)生缺血并發(fā)癥，考慮原因如下：破裂動(dòng)脈瘤患者常引起腦血管痙攣，Solitaire支架在小血管內(nèi)可能會(huì)進(jìn)一步加重血管痙攣的程度，而且SAH患者血液處于高凝狀態(tài)及術(shù)前未進(jìn)行抗血小板藥物準(zhǔn)備，雙支架手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后血栓或微栓子形成的可能性增加[12-13]；后循環(huán)由于只有基底動(dòng)脈主要供血，雙支架操作時(shí)可能會(huì)減緩血管遠(yuǎn)端血流速度，促進(jìn)血栓形成，而基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈穿支豐富且側(cè)支代償不佳，發(fā)生穿支事件后會(huì)引起明顯的缺血癥狀。但是關(guān)于位置因素的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)學(xué)分析暫未發(fā)現(xiàn)差別，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步檢驗(yàn)?；仡櫡治鲈缙?例并發(fā)癥病例發(fā)現(xiàn)，Solitaire支架作為一種自膨式支架，置入迂曲、稍細(xì)的分支血管時(shí)會(huì)開(kāi)放不佳，影響血流速度，但由于其自膨能力較強(qiáng)，術(shù)中及時(shí)啟動(dòng)抗凝血、擴(kuò)容補(bǔ)液等治療，支架可以正常開(kāi)放(見(jiàn)圖1、圖2)。統(tǒng)計(jì)分析中由于支架置入方式與并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，雙支架并列釋放時(shí)，不需要穿越網(wǎng)眼，支架移位風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)時(shí)間較短，可作為優(yōu)先選擇術(shù)式，但是當(dāng)近端載瘤動(dòng)脈狹窄時(shí)，三套導(dǎo)管系統(tǒng)可能會(huì)嚴(yán)重影響血流速度，不建議優(yōu)先使用此種支架構(gòu)型。

動(dòng)脈瘤術(shù)后存在動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和支架內(nèi)再狹窄的問(wèn)題。>報(bào)道稱單支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有14%的病例復(fù)發(fā)[14]，大樣本Y型支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率僅為2.2%[15]；本組病例術(shù)后即刻有效栓塞率(Raymond Ⅰ、Ⅱ)56.3%，影像隨訪顯示有效栓塞率100%，3例動(dòng)脈瘤較前好轉(zhuǎn)，1例分叉部瘤樣變的患者瘤頸口輕微復(fù)發(fā)(Raymond Ⅰ→Ⅱ)，暫無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù)治療；FARGEN等[16]人報(bào)道Y型支架術(shù)后有16.7%(5/30)的患者支架內(nèi)輕度狹窄，本組1例女性患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)近端載瘤動(dòng)脈無(wú)癥狀性輕度狹窄，暫時(shí)強(qiáng)化藥物治療隨訪觀察。

圖1 女，60歲，SAH A：3D-DSA提示基底動(dòng)脈分叉部寬頸(10.9 mm)動(dòng)脈瘤；B：雙Solitaire支架分別經(jīng)支架導(dǎo)管同時(shí)送入雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，平行釋放支架后，栓塞導(dǎo)管頭端送入瘤囊內(nèi)，彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤；C：術(shù)畢造影示動(dòng)脈瘤完全填塞，RaymondⅠ級(jí)，載瘤動(dòng)脈通暢；D：術(shù)后3個(gè)月MRA隨訪動(dòng)脈瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈通暢

圖2 女，49歲，SAH A：造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤；B：栓塞微導(dǎo)管到位后，兩個(gè)Solitaire支架分別經(jīng)支架導(dǎo)管同時(shí)送入大腦中動(dòng)脈上下兩干，平行釋放支架后擬填塞彈簧圈；C：雙支架保護(hù)下進(jìn)行彈簧圈填塞；D：術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤栓塞完全，載瘤動(dòng)脈通暢

雙Solitaire-Y型輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分叉部寬頸動(dòng)脈瘤可行、有效；但是本文屬于回顧性研究，病例樣本量較少，特別是后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，影像隨訪資料較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步隨訪觀察。