孫 冰 周志梅 仲玉潔

洛陽市第三人民醫(yī)院，河南 洛陽 471000

腦卒中是臨床常見的腦血管病變之一，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中以缺血性腦卒中最為常見。卒中的發(fā)病率和病死率均較高，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，卒中引起的病死率已有所下降，但存活患者多遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損后遺癥[1]。偏癱是卒中后常見的后遺癥，可引起一側(cè)上、下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動障礙，又稱為半身不遂。偏癱嚴(yán)重降低卒中患者的生活質(zhì)量和身心健康，也給社會醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床關(guān)于卒中后偏癱的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已有的研究認(rèn)為與卒中后局部腦組織缺血、缺氧性損傷有關(guān)，腦組織損傷導(dǎo)致上級神經(jīng)元對下級運(yùn)動神經(jīng)元的調(diào)控下降而引起神經(jīng)功能缺損，繼而出現(xiàn)肢體運(yùn)動功能障礙、肌群協(xié)調(diào)異常、平衡功能受損[3]。在腦卒中急性期應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓、控制血壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等治療，緩解期應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減輕病殘程度[4]。

康復(fù)治療可改善肌力、促進(jìn)運(yùn)動平衡恢復(fù)、減輕神經(jīng)功能缺損程度，其療效值得肯定。但卒中后偏癱病機(jī)復(fù)雜、病程長，僅采用單一的康復(fù)治療往往不能獲得滿意的療效，需要接受綜合康復(fù)治療[5]。目前臨床常用的康復(fù)治療方法較多，包括良肢位設(shè)計、Bobath康復(fù)技術(shù)、作業(yè)療法、功能性電刺激、精神心理療法等[6]。功能性電刺激屬于神經(jīng)肌肉電刺激療法之范疇，是一種新興的康復(fù)治療方法，利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流對局部肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生刺激，誘發(fā)肌肉運(yùn)動、模擬正常自主運(yùn)動，以改善局部肌肉或肌群功能，同時可通過不斷重復(fù)的運(yùn)動模式信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡而恢復(fù)運(yùn)動功能、提高平衡能力。功能性電刺激在卒中、顱腦損傷、腦癱等疾病的康復(fù)治療中發(fā)揮著重要的作用[7]。已有的研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激有助于改善卒中患者神經(jīng)功能缺損程度和生活質(zhì)量[8]，但其對炎癥因子水平的影響相關(guān)研究較少。本研究分析了功能性電刺激對腦卒中患者偏癱的臨床效果及對血清炎癥因子水平的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選取洛陽市第三人民醫(yī)院2017-04—2019-01收治的腦卒中偏癱患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組。2組患者一般資料比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 》 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)影像學(xué)(CT、MRI)檢查確診；(3)年齡35～70歲；(4)精神正常，可配合治療和評估療效；(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往卒中病史；(2)嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；(3)合并造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、全身嚴(yán)重感染及精神疾病者；(4)近期使用抗抑郁或鎮(zhèn)靜藥物者。本研究符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的要求。

表1 2組患者一般資料比較

1．2治療方法對照組患者給予常規(guī)對癥治療，包括廣譜抗生素抗感染、胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、阿司匹林抗血小板聚集、β受體阻滯劑控制血壓等對癥支持治療。待患者生命體征平穩(wěn)后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，全面評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，設(shè)計良肢位擺放，指導(dǎo)患者將患側(cè)上肢肩胛骨盡量前伸，肩關(guān)節(jié)向外伸展，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心朝上，髖關(guān)節(jié)微內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)背屈，臥位時患側(cè)在下，骶尾部、外踝等部位下方墊軟枕，以防發(fā)生壓瘡。采用Bobath技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者以健側(cè)帶動患側(cè)肢體完成翻身、坐位平衡、站立平衡、步行等訓(xùn)練，60 min/次，1次/d。作業(yè)療法包括穿衣、如廁、梳頭、進(jìn)食、園藝、文娛訓(xùn)練等，40 min/次，1次/d?？祻?fù)治療過程中穿插心理健康指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，提高其治療依從性。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予功能性電刺激治療，功能性電刺激采用中頻治療儀進(jìn)行患肢功能性電刺激，20 min/次，1次/d。

1．3檢測方法分別于治療前、治療后3個月抽取患者空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑8 cm、離心10 min分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測同型半胱氨酸(Hcy)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量(GFAP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。檢測儀器：美國 Hyperion MR Ⅲ型酶標(biāo)儀。試劑盒生產(chǎn)廠家：武漢博士德生物技術(shù)有限公司。

1．4觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本治愈：經(jīng)治療，神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分減少幅度≥90%，且病殘程度為0級；(2)顯著進(jìn)步：經(jīng)治療，NIHSS評分減少幅度處于45%～89%，且病殘程度為1～3級；(3)進(jìn)步：經(jīng)治療，NIHSS評分減少幅度處于20%～44%；(4)無變化或加重：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

肢體運(yùn)動功能評分量表(FMA)評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：100分為肢體正常(其中上肢66分，下肢34分)，分?jǐn)?shù)越低，運(yùn)動功能越差。Berg平衡量表評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：分?jǐn)?shù)越低，平衡功能越差。日常生活能力評分量表(ADL)評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：總分64分，評分越高，生活能力越強(qiáng)。腦卒中專用生活質(zhì)量表(SS-QOL)評分標(biāo)準(zhǔn)[12]：評分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2．12組治療效果比較觀察組總有效率(87.80%)高于對照組(68.29%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．22組Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平比較2組治療前Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療效果比較 [n(%)]

表3 2組Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平比較

2．32組FMA評分比較2組治療前FMA評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后上肢FMA評分、下肢FMA評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

2．42組Berg評分、ADL評分、SS-QOL評分比較2組治療前Berg評分、ADL評分、SS-QOL評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后Berg評分、ADL評分、SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組FMA評分比較 (分，

表5 2組Berg評分、ADL評分、SS-QOL評分比較 (分，

3 討論

腦卒中是由于腦血液循環(huán)障礙引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷性腦血管疾病，在驟然降溫、情緒激動、過度勞累等情況下易誘發(fā)[13]。卒中后缺血缺氧的腦組織及其周圍組織發(fā)生水腫，壞死的神經(jīng)細(xì)胞處于抑制狀態(tài)而引起神經(jīng)功能缺損[14]。偏癱是臨床常見的腦卒中后遺癥之一，以肌力異常、關(guān)節(jié)痙攣、自主運(yùn)動協(xié)調(diào)功能障礙為主要臨床特征，已成為中老年人致殘的首要病因[15]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性為腦卒中后偏癱的康復(fù)提供依據(jù)，通過各種康復(fù)治療措施促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)細(xì)胞再生、建立側(cè)支循環(huán)神經(jīng)軸突聯(lián)系，使神經(jīng)系統(tǒng)功能或結(jié)構(gòu)重組而改善神經(jīng)功能[16]。

在常規(guī)的抗感染、營養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、控制血壓等對癥支持治療的基礎(chǔ)上，輔以綜合康復(fù)治療可在一定程度上減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的生活質(zhì)量[17]。但目前臨床對于綜合康復(fù)治療尚未形成標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多項臨床研究的康復(fù)治療內(nèi)容不盡相同。本研究采用的綜合康復(fù)治療方案包括良肢位擺放、Bobath康復(fù)技術(shù)、作業(yè)療法、功能性電刺激、心理干預(yù)等。本研究中采用功能性電刺激治療者總有效率高于采用常規(guī)治療者，治療后上肢FMA評分、下肢FMA評分、Berg評分、ADL評分、SS-QOL評分等高于采用常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，功能性電刺激治療對腦卒中患者偏癱效果顯著，可更好地改善患者平衡功能、運(yùn)動功能，提高生活能力和生活質(zhì)量。這是由于早期綜合康復(fù)治療提供良肢位擺放預(yù)防肢體關(guān)節(jié)變形，被動、主動活動可保護(hù)關(guān)節(jié)功能；Bobath康復(fù)技術(shù)通過活動肢體關(guān)節(jié)，將本體感覺沖動輸入至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善患側(cè)肢體血液循環(huán)，提高病灶周圍神經(jīng)細(xì)胞、缺血半暗區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，有利于重建中樞神經(jīng)功能，激活相關(guān)突觸功能，恢復(fù)正常的運(yùn)動功能模式，還可避免因長期臥床引起的廢用性萎縮，有利于提高日常生活能力和運(yùn)動能力；作業(yè)療法可刺激多種感官，可改善肌力，提高肢體協(xié)調(diào)性，加快平衡、運(yùn)動功能恢復(fù)，并改善精細(xì)操作功能；心理干預(yù)可減輕患者的不良情緒，樹立康復(fù)信心，提高患者的治療依從性；功能性電刺激可對相應(yīng)的肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生刺激，以降低肌張力，以防關(guān)節(jié)僵直、廢用性萎縮，電刺激還可激活中樞膽堿能系統(tǒng)，提高神經(jīng)遞質(zhì)活性，改善認(rèn)知功能。

多種神經(jīng)因子、炎癥介質(zhì)參與腦卒中后偏癱的發(fā)病過程。Hcy是人體含硫氨基酸的重要中間代謝產(chǎn)物，是引起動脈粥樣硬化、心腦血管不良事件的獨(dú)立危險因子[18]。GFAP是一種Ⅲ型中間絲狀蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞，其水平升高預(yù)示著星形膠質(zhì)細(xì)胞活化[19]。MMP-9是一種促炎蛋白酶，在神經(jīng)元炎損傷后刺激產(chǎn)生，可通過降解細(xì)胞外基質(zhì)而增加血管通透性、破壞血腦屏障而加重腦血管病病情[20]。hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，可靈敏的反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，也是引起動脈粥樣硬化、心腦血管不良事件的獨(dú)立危險因子。研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血清hs-CRP水平顯著增高，其水平可以作為評價急性腦梗死患者病情和判斷預(yù)后的指標(biāo)[21]。本研究中采用功能性電刺激治療者治療后Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平低于采用常規(guī)治療者，提示功能性電刺激治療對腦卒中患者偏癱效果顯著，可更好地調(diào)節(jié)Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP的表達(dá)水平，減輕其對神經(jīng)元的損傷程度。這是由于功能性電刺激通過訓(xùn)練可獲得運(yùn)動、本體感覺及認(rèn)知的綜合輸入，增強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌肉信息傳入、運(yùn)動視覺反饋，增強(qiáng)運(yùn)動皮質(zhì)的功能連接，達(dá)到神經(jīng)功能重建效果，使神經(jīng)元和血腦屏障得到更好的保護(hù)。肢體偏癱得到改善后運(yùn)動功能提高，有利于促進(jìn)局部血流，加速炎性物質(zhì)的吸收，因此治療后患者Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP水平下降更加明顯。

功能性電刺激治療對腦卒中患者偏癱效果顯著，可調(diào)節(jié)Hcy、GFAP、MMP-9、hs-CRP的表達(dá)水平，改善患者平衡功能、運(yùn)動功能，提高生活能力和生活質(zhì)量。