李廣倫　劉麗秋　陳作元　武軍　馬瑞霞

[摘要]目的 探討低年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人用于臨床教學(xué)的可行性。方法 招募低年級(jí)醫(yī)學(xué)生志愿者，經(jīng)培訓(xùn)合格后，用于診斷學(xué)病史采集技能的教學(xué)。結(jié)果 低年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人用于教學(xué)，培訓(xùn)時(shí)間短，使用時(shí)間長(zhǎng)，易于溝通交流，并且不影響他們的作息，還提高他們學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的興趣。結(jié)論 低年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)可行，教學(xué)效果良好。

[關(guān)鍵詞] 病人模擬;學(xué)生，醫(yī)科;教學(xué);臨床工作能力

[中圖分類號(hào)] G642.0;R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）04-0489-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.127

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200617.0946.002.html;2020-06-17 13：16

TRAINING OF JUNIOR MEDICAL STUDENTS AS STANDARDIZED PATIENTS AND ITS APPLICATION IN SIMULATION TEACHING

LI Guanglun， LIU Liqiu， CHEN Zuoyuan， WU Jun， MA Ruixia

（Department of Diagnostics， The Affiliated Hospital of Qingdao? University，? Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the feasibility of junior medical students as standardized patients in clinical teaching.[WTHX]Methods Junior medical students were recruited， and after training， they were used in the teaching of medical history collection skills in diagnostics. Results The application of junior medical students as standardized patients in teaching had the advantages of short training time， long using time， and easy communication， and it did not affect their work and rest and increased their inte-rest in studying medicine.?Conclusion The application of junior medical students as standardized patients is feasible in clinical teaching and has a good teaching effect.

[KEY WORDS] patient simulation; students， medical; teaching; clinical competence

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Paitients）又稱模擬病人，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能較真實(shí)地模仿病人的癥狀、體征，在臨床教學(xué)中扮演病人、評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人首先被應(yīng)用于歐美等西方國(guó)家的臨床模擬教學(xué)中，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化病人的來源、質(zhì)量不同，影響教學(xué)效果及考試成績(jī)的可靠性，故PANGARO等[3]提出對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演進(jìn)行監(jiān)控，并在必要時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的測(cè)評(píng)進(jìn)行合理修正，使標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用不斷完善。國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)引入此種教學(xué)方法已20余年，在標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培養(yǎng)方面進(jìn)行了許多嘗試，積累了不少的經(jīng)驗(yàn)[4]。有的學(xué)校從社會(huì)上招募人員作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，有的學(xué)校招募高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人[5]。本研究招募低年級(jí)（大學(xué)一、二年級(jí)）醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，探討其應(yīng)用于臨床教學(xué)的可行性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

通過在校園里張貼通知等形式，招募大學(xué)一、二年級(jí)的醫(yī)學(xué)生27人，其中男性9人，女性18人，年齡19～21歲。招募具體要求：①有一定的表演模仿能力;②表達(dá)能力好，反應(yīng)快;③有良好的溝通能力;④有責(zé)任心，有合適的時(shí)間，守時(shí)。入選者簽訂合同書，參加標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)教材編寫 從相關(guān)資料及教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可知，標(biāo)準(zhǔn)化病人能很好地模擬病人的主觀部分（癥狀、病史），而很難模擬病人的客觀表現(xiàn)，如頸部包塊、腹肌緊張等體征很難模擬出來，因此，本研究主要培訓(xùn)疾病的主觀部分。培訓(xùn)教材以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，參考多倫多Wilson教學(xué)研究中心的“標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本編寫指南”[6]，選取了咯血、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、腹痛等典型病例，由副教授及以上職稱的教師集體編寫而成。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn) ①標(biāo)準(zhǔn)化病人基本要求

及基本知識(shí)培訓(xùn)：標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)首先要求遵守基本的職業(yè)道德，按照教學(xué)時(shí)間安排準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，按照教材的要求進(jìn)行教學(xué)，不得隨意改動(dòng)病例內(nèi)容?；局R(shí)培訓(xùn)包括生理學(xué)、解剖學(xué)及診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)。已經(jīng)學(xué)習(xí)了生理學(xué)及解剖學(xué)的醫(yī)學(xué)生，主要進(jìn)行診斷學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，安排30學(xué)時(shí)。②標(biāo)準(zhǔn)化病人的技能培訓(xùn)：由培訓(xùn)教師講解相應(yīng)病例及其癥狀特點(diǎn)和表現(xiàn)，并模擬演示，使學(xué)生掌握病例資料;學(xué)生互相討論、模擬;安排觀察真實(shí)病人的癥狀表現(xiàn)，病人對(duì)病情的訴說、表情變化及肢體語言;然后學(xué)生再進(jìn)行討論，模擬演練，互相糾正、完善。要求部分標(biāo)準(zhǔn)化病人模仿特殊病人的多語、緊張、緘默、興奮等表現(xiàn)。中間進(jìn)行評(píng)估考核，不足之處給以指導(dǎo)，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，直至考核合格。標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)均利用晚上及周末的業(yè)余時(shí)間。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人考核 ①筆試：每個(gè)病例給出20個(gè)小題，得80分以上為及格（百分制）。②考核教師面試：由教師組成考核小組對(duì)每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)劇本病例的模擬表現(xiàn)、語言表達(dá)能力、溝通能力、癥狀表達(dá)的同質(zhì)化能力等。

1.2.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人在病史采集教學(xué)中應(yīng)用 ①學(xué)生練習(xí)：標(biāo)準(zhǔn)化病人主要用于七年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)。利用晚上開放性課堂進(jìn)行問診練習(xí)。每名學(xué)生安排1次問診練習(xí)，讓其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的問診。練習(xí)問診的具體內(nèi)容、問診過程中的禮儀、問診的基本方法、如何溝通、遇到問診不暢如何應(yīng)對(duì)等，讓學(xué)生寫出小結(jié)。②學(xué)生考核：用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生的病史采集進(jìn)行考核。在考核過程中，要求標(biāo)準(zhǔn)化病人同一癥狀要做到同質(zhì)化，以使考核盡量做到公平。考核設(shè)計(jì)20個(gè)問題，對(duì)問診的內(nèi)容、問診的技巧、語言溝通等進(jìn)行評(píng)分，以百分制計(jì)分，考試成績(jī)以10%的比例記入期末總成績(jī)。

2 結(jié)果

初步篩選出的27名醫(yī)學(xué)生參加了標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，經(jīng)過兩輪考核有22名學(xué)生合格，合格率為81.5%，其中男7人，女15人。

2.1 學(xué)生對(duì)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的反饋

對(duì)兩個(gè)年級(jí)4個(gè)班的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，80%以上的學(xué)生反映標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、采集病史能力及愛傷意識(shí)等非常有幫助，只有個(gè)別學(xué)生認(rèn)為對(duì)他們的學(xué)習(xí)無幫助。見表1。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的反饋

在3輪教學(xué)后對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行了調(diào)查，主要是調(diào)查做標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)他們學(xué)習(xí)及生活的影響。22名標(biāo)準(zhǔn)化病人中有18人對(duì)調(diào)查給予回復(fù)。18人均認(rèn)為做標(biāo)準(zhǔn)化病人不影響他們的學(xué)習(xí)及作息，在臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)過程中提高了與病人的溝通能力;大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為做標(biāo)準(zhǔn)化病人增加了他們對(duì)臨床課的學(xué)習(xí)興趣，更能理解病人的病痛，增強(qiáng)了愛傷意識(shí)。說明低年級(jí)醫(yī)學(xué)生做標(biāo)準(zhǔn)化病人是可行而高效的，并且對(duì)本人臨床課的見習(xí)有益。見表2。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)已在國(guó)內(nèi)多個(gè)院校開展，它解決了以往臨床教學(xué)中病人不足、不愿配合以及教學(xué)過程中引起相關(guān)糾紛等問題。多數(shù)院校招募的標(biāo)準(zhǔn)化病人是社會(huì)上的人員（包括教師、護(hù)士、演員及其他人員），其主要優(yōu)點(diǎn)是使用時(shí)間長(zhǎng)、有足夠的空閑時(shí)間，有些本身就是慢性病病人，教學(xué)時(shí)較真實(shí);缺點(diǎn)是培訓(xùn)需時(shí)較長(zhǎng)，花費(fèi)比較大，有時(shí)還有法律問題[7]。個(gè)別院校招募高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人[5，8]，其優(yōu)點(diǎn)是培訓(xùn)時(shí)間短，作為同齡人容易溝通交流;缺點(diǎn)是使用時(shí)間短（1～2年），這部分標(biāo)準(zhǔn)化病人還面臨著畢業(yè)、考研及就業(yè)等問題，有時(shí)教學(xué)時(shí)間難以保證。我們應(yīng)用低年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，其優(yōu)點(diǎn)是有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)易于培訓(xùn)，使用時(shí)間較長(zhǎng)（3～4年），使用方便，花費(fèi)較小，同樣易于交流。鄧璐璐等[9]研究報(bào)道，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人優(yōu)于教師標(biāo)準(zhǔn)化病人，因?yàn)榍罢呔鶠閷W(xué)生身份，可降低學(xué)生的緊張感，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的投入性，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在潛力。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的調(diào)查表明，做標(biāo)準(zhǔn)化病人會(huì)不影響其作息，而且提高了他們學(xué)習(xí)臨床課的興趣，強(qiáng)化了學(xué)生的理論知識(shí)，提高了個(gè)人技能，有助于臨床課的學(xué)習(xí)，是一種不錯(cuò)的選擇。但也要認(rèn)識(shí)到，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人相對(duì)于其他標(biāo)準(zhǔn)化病人，很少經(jīng)歷疾病，真實(shí)性欠缺，要多加培訓(xùn)，另外時(shí)間安排上不如專職的標(biāo)準(zhǔn)化病人靈活。

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模擬病人的主觀性表現(xiàn)如癥狀、病史較容易，而模擬客觀性的體征較難且不真實(shí)[10]，如肝脾大、腹腔積液、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，往往會(huì)給學(xué)生一些誤導(dǎo)，不利于臨床教學(xué)。我們培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人只用于主觀性表現(xiàn)的教學(xué)，讓學(xué)生練習(xí)如何面對(duì)陌生的病人，如何開口問診，學(xué)習(xí)問診的禮儀，如何體會(huì)病人的病痛，學(xué)會(huì)關(guān)心病人，提高問診的技巧;練習(xí)具體的問診內(nèi)容，如何系統(tǒng)全面又有重點(diǎn)地問診，為以后面對(duì)真實(shí)病人問診時(shí)打下基礎(chǔ)，不至于緊張、手足無措、不知如何開口。練習(xí)過程中學(xué)生出現(xiàn)的不足或錯(cuò)誤，標(biāo)準(zhǔn)化病人可及時(shí)給以反饋，并給予指導(dǎo)，使錯(cuò)誤可以得到及時(shí)地糾正，并可對(duì)此展開討論，以加深印象，這也是標(biāo)準(zhǔn)化病人用于教學(xué)的亮點(diǎn)。孫自紅等[11]研究成果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合反饋性任務(wù)報(bào)告應(yīng)用于模擬教學(xué)，有利于學(xué)生在真實(shí)的臨床情境中面對(duì)病人進(jìn)行溝通及護(hù)理工作，在反饋性任務(wù)報(bào)告時(shí)深層次討論和自我反思，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，提高學(xué)生的評(píng)估能力、應(yīng)變能力和人文關(guān)懷能力。

利用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核時(shí)應(yīng)做到癥狀的同質(zhì)化，盡量使考核公平。這種教學(xué)方法可以使學(xué)生提前接觸臨床環(huán)境，降低學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的緊張感[12]。從臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的反映情況看，接觸真實(shí)病人前先行標(biāo)準(zhǔn)化病人病史采集的練習(xí)，對(duì)于后來臨床上面對(duì)真實(shí)病人問診很有幫助。但進(jìn)行體征的教學(xué)還是要面對(duì)真實(shí)的病人。

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（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-09-01; [修訂日期]2020-05-22

[基金項(xiàng)目]“基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)質(zhì)量保障體系的建設(shè)實(shí)踐”[魯教高字[2012]16號(hào)（2012173）]

[第一作者]李廣倫（1962-），男，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師。E-mail：lgl890504@163.com。