張學(xué)磊

【摘要】顱內(nèi)壓 （Intracranial pressure，ICP）升高是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的一個(gè)重要病理過程。顱內(nèi)壓升高的治療依賴于潛在的機(jī)制和臨床背景。確定顱內(nèi)壓升高是由顱內(nèi)體積整體升高還是局灶性升高引起導(dǎo)致腦部移位的損傷，這在選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒〞r(shí)也至關(guān)重要。本文顱內(nèi)顱內(nèi)高壓及其治療目前的研究進(jìn)展。

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高 是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的一個(gè)重要病理過程。顱內(nèi)壓升高的治療依賴于潛在的機(jī)制和臨床背景。Monro-Kellie學(xué)說指出，顱內(nèi)容積是指由顱骨決定的固定的總?cè)莘e。顱內(nèi)容積由三個(gè)主要腔室的相對容積確定：血液、腦和腦脊液（cerebral-spinal Fluid，CSF）。其中一個(gè)隔室的體積短暫增加導(dǎo)致ICP短暫升高，隨后通過另一個(gè)隔室的位移進(jìn)行緩沖。在正常生理情況下，CSF是壓力最低的隔室，作為占位性病變擴(kuò)大的主要緩沖劑。

1 顱內(nèi)順應(yīng)性

ICP與顱內(nèi)容積的關(guān)系可以用順應(yīng)性來描述，在腦順應(yīng)性差的情況下，顱內(nèi)容積的微小變化所致的ICP變化相對較大。在正常生理狀態(tài)中，當(dāng)CSF從脈絡(luò)叢進(jìn)入腦室時(shí)，ICP發(fā)生短暫且可測量的升高，隨后通過CSF從蛛網(wǎng)膜下腔和腦室中置換來緩解[1]。當(dāng)顱內(nèi)順應(yīng)性差時(shí)，即使是相對較小的顱內(nèi)容積變化也應(yīng)避免。在順應(yīng)性性差的狀態(tài)下，預(yù)期會增加顱內(nèi)體積的生理變化包括：平臥位、頸外靜脈回流受阻、高碳酸血癥、充血、發(fā)熱、疼痛和激越以及胸內(nèi)或腹內(nèi)壓力升高[1]。

2 顱內(nèi)壓波動

在正常和病理狀態(tài)下ICP也會發(fā)生較慢的波動。Lundberg波可通過改變生理性顱內(nèi)壓監(jiān)測的時(shí)間尺度進(jìn)行跟蹤，以評價(jià)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的變化趨勢。在正常生理狀態(tài)中可以觀察到Lundberg C波，最有可能代表心動周期和呼吸周期之間的相互作用[2]。Lundberg B波是顱內(nèi)順應(yīng)性差的指標(biāo)，Lundberg A波也稱高原波，代表ICP急劇升高，通常是病理性的，可能是腦疝的先兆[2]。ICP中的這些自發(fā)波動是自限性的，不一定需要緊急處理。雖然 Lundberg A波可能是即將發(fā)生腦疝的指標(biāo)，但每個(gè)ICP平臺期本身不需要治療[3]。目前制定的ICP治療主要是針對ICP的持續(xù)升高，ICP超過20mmHg時(shí)所采取的的治療策略將可能導(dǎo)致自發(fā)ICP波動的過度治療，因其具有一定的自限性的[3]。

ICP 管理的另一個(gè)重要原則是ICP與腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）的關(guān)系。在腦血流自動調(diào)節(jié)中，通過調(diào)節(jié)腦動脈血管收縮和血管舒張來調(diào)控CPP，從而緊密維持腦血流量[4]。在腦低灌注狀態(tài)下，正常的生理反應(yīng)是腦血管舒張。ICP升高和顱內(nèi)順應(yīng)性差的患者，腦血管舒張使顱內(nèi)血容量增加，使ICP進(jìn)一步升高，但是這樣又會降低CPP，反而會使腦缺血惡化。在這種情況下，可能需要使用全身性血管加壓藥治療，以將CPP增加到超生理值，從而允許隨后的腦血管收縮，以降低顱內(nèi)血容量和ICP[4]。另一方面，在血腦屏障破壞的腦區(qū)，過高的CPP可能進(jìn)一步加重血管源性水腫，這將增加顱內(nèi)容積的實(shí)質(zhì)成分，并進(jìn)一步升高ICP[4]。局部低灌注和腦水腫患者的ICP治療可能需要反復(fù)試驗(yàn)，以確定使用血管加壓藥的血流動力學(xué)增強(qiáng)是否會導(dǎo)致ICP降低或ICP 升高。

3 顱內(nèi)壓升高的治療

顱內(nèi)壓治療的第一步應(yīng)該是根據(jù)神經(jīng)損傷的病因?qū)W確定基于顱內(nèi)壓的治療是否確實(shí)合理。對于局灶性腦水腫或占位性病變壓迫腦結(jié)構(gòu)的患者，不需要首先進(jìn)行ICP監(jiān)測，現(xiàn)行指南不推薦對自發(fā)性腦出血、腦腫瘤、腦膜炎或缺血性卒中患者進(jìn)行常規(guī)ICP監(jiān)測或基于ICP的治療方案[5]。對于重度顱腦損傷（traumatic brain injury ，TBI）患者（初始格拉斯哥昏迷量表評分≤8），目前仍然推薦ICP持續(xù)監(jiān)測和治療[5]。而對于非昏迷的TBI患者，則不一定需要ICP監(jiān)測[5]。在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中，這種情況通常發(fā)生在最初昏迷的TBI患者隨后蘇醒，并出現(xiàn)與疼痛、激越或其他原因相關(guān)的顱內(nèi)高壓期。在這種情況下，過度治療的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)考慮移除ICP監(jiān)測儀。目前腦外傷基金會指南推薦維持ICP為≤22 mmHg且CPP至少為50-60mmHg[5]。最近臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與未進(jìn)行ICP監(jiān)測的患者相比，用ICP方案治療的重度TBI患者的預(yù)后并沒有改善[6]。

基于ICP管理的最佳實(shí)踐是建立一種多模態(tài)治療方案，以加強(qiáng)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士和醫(yī)生的一致性、循證實(shí)踐。雖然沒有統(tǒng)一的治療方案可以適用于每個(gè)患者，但基于ICP的治療方案提高了護(hù)理的一致性，減輕了醫(yī)生和護(hù)士專注于個(gè)體治療決策的負(fù)擔(dān)，并改善患者的預(yù)后[7]。大多數(shù)基于ICP的治療方案包括一線治療（非侵入性操作，如重新定位、呼吸機(jī)更換、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛）、二線治療（滲透劑、過度換氣、CSF分流）和三線治療（麻醉劑代謝抑制、誘導(dǎo)低溫、手術(shù)減壓）[8]。

3.1 糖皮質(zhì)激素

地塞米松自20世紀(jì)60年代以來一直是治療軸內(nèi)和軸外腦腫瘤瘤周血管源性水腫的主要藥物。盡管應(yīng)用廣泛，但目前很少有臨床試驗(yàn)用以確定皮質(zhì)類固醇治療血管源性水腫的療效、最佳劑量和最佳持續(xù)時(shí)間[9]。對于瘤周水腫的急性期治療，若患者的主要癥狀是因腦水腫引起，而不是腫瘤本身造成的局灶性神經(jīng)受累，地塞米松的使用應(yīng)當(dāng)受限[9]。當(dāng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤時(shí)，對新發(fā)現(xiàn)的等待病理診斷的腦腫瘤患者應(yīng)慎重，早期開始使用皮質(zhì)類固醇可能導(dǎo)致腫瘤壞死，從而使得標(biāo)本活檢失敗[10]。糖皮質(zhì)激素在治療細(xì)胞毒性腦水腫方面未顯示出明顯療效，在最新的美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）治療伴腫脹的腦梗死指南中不推薦常規(guī)使用地塞米松[11]。同樣，對于自發(fā)性ICH相關(guān)的腦水腫，不推薦常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇[12]。對于TBI患者，進(jìn)行了顯著頭部損傷后皮質(zhì)類固醇隨機(jī)分組（corticosteroid randomisation after significant head injury，CRASH）試驗(yàn)，以比較接受48小時(shí)甲潑尼龍治療與安慰劑治療患者的死亡率，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，接受糖皮質(zhì)激素治療的嚴(yán)重TBI患者的死亡率顯著增加[13]。2017年腦外傷基金會指南指出，在重度TBI患者中，大劑量甲潑尼龍與死亡率增加相關(guān)，是禁忌用藥[5]。

3.2 滲透劑

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中治療顱內(nèi)壓升高的滲透療法主要是甘露醇和高滲鹽水。根據(jù)以往研究，高滲鹽水可以用幾種不同的濃度給藥，范圍為2%至23.4%。較快給予高滲鹽水可能引起低血壓。多數(shù)學(xué)者建議不要將血清鈉水平升高至160mmol/L以上，超過該值的醫(yī)源性高鈉血癥的安全性和有效性尚未得到很好的證實(shí)[14]。頻繁給予高滲鹽水可能導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，這與ICH患者死亡率較高相關(guān)[15]。甘露醇是一種強(qiáng)效滲透性利尿劑，最常用的給藥方式為20%濃縮液，劑量范圍為0.5g/kg-2g/kg。不建議連續(xù)輸注甘露醇，因?yàn)楦事洞伎赡芡高^破壞的血腦屏障，引起反跳性腦水腫[16]。大多數(shù)神經(jīng)科重癥醫(yī)師建議經(jīng)常使用甘露醇治療的患者常規(guī)監(jiān)測血清滲透壓，避免將血清滲透壓常規(guī)升高至320 mOsm/kg以上或滲透壓間隙大于20mOsm/kg。然而，有研究顯示，滲透壓摩爾濃度意外升高至340 mOsm/kg 的患者中，包括急性腎損傷在內(nèi)的有害作用發(fā)生率較低[17]。特定患者滲透劑的選擇應(yīng)根據(jù)容量狀態(tài)、血清鈉濃度和其他患者特異性因素進(jìn)行調(diào)整。

滲透壓治療對缺血性卒中細(xì)胞毒性水腫患者有效性的證據(jù)相對薄弱[18]。因?yàn)闈B透劑可通過破壞的細(xì)胞膜和血腦屏障滲入梗死的腦組織，隨時(shí)間累積，從而導(dǎo)致腦水腫反彈[18]。然而，甘露醇和高滲鹽水通常被用作缺血性卒中和ICH的臨時(shí)措施，而占位效應(yīng)則是更明確的手術(shù)指征。對于接近水腫高峰期的患者，計(jì)劃劑量的甘露醇或單獨(dú)使用高滲鹽水可能為細(xì)胞毒性水腫的自然消退提供足夠的時(shí)間[11]。AHA指南中關(guān)于腦和小腦梗死伴腫脹，曾有Ⅱa、C級證據(jù)表明，對于腦水腫導(dǎo)致臨床惡化的腦卒中患者，滲透治療是合理的[11]。無腦水腫臨床惡化的腦卒中或ICH患者常規(guī)使用滲透劑無指征[11]。

3.3 麻醉劑和代謝抑制

雖然丙泊酚和大劑量苯二氮卓類藥物輸注可用于代謝抑制，但誘導(dǎo)難治性顱內(nèi)高壓藥理學(xué)昏迷的主要藥物是戊巴比妥。雖然強(qiáng)有力的證據(jù)表明戊巴比妥降低顱內(nèi)壓，但缺乏改善神經(jīng)功能預(yù)后的高質(zhì)量證據(jù)[19]。戊巴比妥通常滴定至EEG爆發(fā)抑制，抑制率為0.8至0.9，其中抑制率是EEG抑制持續(xù)時(shí)間與EEG爆發(fā)持續(xù)時(shí)間的比值[19]。戊巴比妥包括丙二醇，丙二醇可蓄積引起致死性乳酸酸中毒，伴有滲透壓間隙升高、急性腎衰竭和循環(huán)衰竭，因此在接受戊巴比妥治療的患者中應(yīng)監(jiān)測滲透壓間隙[20]。其他毒性包括抑制胃腸蠕動、免疫抑制、骨髓抑制和分布性休克[20]。戊巴比妥的半衰期為15-50小時(shí)，因此患者在停藥后數(shù)天內(nèi)可能無法恢復(fù)意識。非常大劑量的戊巴比妥可以模擬腦死亡的每一個(gè)臨床體征，包括雙側(cè)瞳孔固定和擴(kuò)大以及尿崩癥[20]。長期使用戊巴比妥之后，快速停藥可能產(chǎn)生戒斷癥狀，包括癲癇發(fā)作和反跳ICP升高[20]。

3.4 誘導(dǎo)低體溫

大量證據(jù)表明誘導(dǎo)低溫可以降低ICP，但缺乏其能改善預(yù)后的證據(jù)。最近的 Eurotherm323試驗(yàn)測試了ICP治療方案，包括早期誘導(dǎo)低溫是否能改善重型 TBI患者的預(yù)后并減少對其他三線治療的需求[21]。盡管低溫組對ICP定向干預(yù)需求不高，但實(shí)際上神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后較差[21]。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，作為一種神經(jīng)保護(hù)策略，早期誘導(dǎo)低溫不能改善TBI的預(yù)后，但低溫仍可以繼續(xù)作為難治性ICP升高的三線療法[21]。大多數(shù) ICP 治療方案（包括低體溫）使用表面冷卻或帶有連續(xù)自動反饋機(jī)制的血管內(nèi)冷卻裝置，其目標(biāo)核心溫度為32℃至34℃。低體溫的成功誘導(dǎo)和維持，尤其是在未同時(shí)接受麻醉劑治療的患者中，需要建立抗寒戰(zhàn)治療方案[22]。由于腦高代謝和全身高碳酸血癥的共同作用，寒戰(zhàn)導(dǎo)致溫度維持失敗和ICP反常升高?？购畱?zhàn)治療方案通常包括表面復(fù)溫、鎂輸注、丁螺環(huán)酮、哌替啶和鎮(zhèn)靜劑輸注[23]。在誘導(dǎo)階段，低溫可引發(fā)外周血管收縮導(dǎo)致皮膚缺血、嚴(yán)重低鉀血癥以及利尿，使血流分流至腎臟。低溫誘導(dǎo)和復(fù)溫階段應(yīng)頻繁監(jiān)測電解質(zhì)[24]。應(yīng)以嚴(yán)格控制的方式進(jìn)行復(fù)溫，以避免外周血管擴(kuò)張引起的嚴(yán)重反跳性高鉀血癥和分布性休克。為此，對于降溫時(shí)間長的患者，復(fù)溫速度應(yīng)在0.1℃/小時(shí)或更慢。

3.5 減壓手術(shù)

對于梗阻性腦積水導(dǎo)致ICP升高的患者，置入EVD進(jìn)行CSF分流被視為一線治療[25]。對于因局灶性壓迫性腦病變導(dǎo)致ICP升高的患者，減壓手術(shù)被認(rèn)為是一線治療[26]。然而，對于因全腦或多灶性腦損傷如重度TBI導(dǎo)致ICP升高的患者，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)被視為難治性ICP升高的三線治療[26]。隨著最近彌漫性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury，DECRA）和因不可控制的顱內(nèi)壓升高行顱骨切除術(shù)的隨機(jī)評價(jià)（randomised evaluation of surgery with craniectomy for uncontrollable elevation of intracranial pressure，RESCUEicp）臨床研究的深入，ICP治療方案的適當(dāng)順序已成為更好的試驗(yàn)關(guān)注點(diǎn)[27，28]。DECRA檢驗(yàn)了早期雙額去骨瓣減壓術(shù)是否能改善重型TBI患者的預(yù)后，并減少對其他ICP定向干預(yù)的需要，盡管手術(shù)減壓降低了顱內(nèi)壓，但是早期手術(shù)組的患者神經(jīng)功能預(yù)后更差[27]。RESCUEicp試驗(yàn)隨機(jī)選擇難治性ICP升高的重型 TBI患者行去骨瓣減壓術(shù)（單側(cè)或雙側(cè)）作為三線治療或繼續(xù)用麻醉劑進(jìn)行醫(yī)療管理[28]。RESCUEicp試驗(yàn)表明，去骨瓣減壓術(shù)有較高的存活率和較低的嚴(yán)重殘疾率，但對恢復(fù)良好的幾率沒有影響，并且更多的患者以植物狀態(tài)存活下來[28]。這些研究結(jié)果闡明，減壓手術(shù)應(yīng)保留用于難治性ICP升高的三線治療，并應(yīng)與替代決策者仔細(xì)討論預(yù)期結(jié)局，包括植物人生存的更高機(jī)會。

4 結(jié)論

顱內(nèi)壓升高是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中發(fā)病率和死亡率的主要原因，需要專門的神經(jīng)監(jiān)測和治療。目前治療策略通常是針對ICP的全面降低，包括滲透壓治療、代謝抑制和低溫，而在許多局灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，ICP可被分隔并導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)移位。在這些情況下，手術(shù)減壓應(yīng)該是主要的治療手段，而不是全腦ICP降低策略。希望在未來基于ICP管理的治療方案能夠進(jìn)一步完善，以提高護(hù)理的一致性，以減輕了醫(yī)生和護(hù)士在治療決策時(shí)的負(fù)擔(dān)，并改善患者的預(yù)后。

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