宋菊萍 莊智芳

【摘要】青光眼又稱綠風(fēng)內(nèi)障，是一種以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為主要特征的疾病，該病屬于治愈率、致盲率高，需終身治療的慢性病，僅次于白內(nèi)障成為世界第二位不可逆致盲性眼病[1]。延續(xù)護(hù)理（Transitional Care TC）作為整體護(hù)理的重要組成部分，是患者住院護(hù)理的后續(xù)和延伸，可以使已經(jīng)出院的患者能夠在住院治療后的特殊恢復(fù)期中獲得持續(xù)的護(hù)理預(yù)[2]。本研究通過建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊、建立青光眼患者延續(xù)性護(hù)理的電子檔案、基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康宣教模式，總結(jié)延續(xù)性護(hù)理模式對青光眼出院患者應(yīng)用中的體會，現(xiàn)報告如下。

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理模式;青光眼;出院患者;護(hù)理

1 延續(xù)性護(hù)理方法

1.1 建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊 由具有豐富專科臨床經(jīng)驗、并熟練掌握青光眼相關(guān)的護(hù)理知識及注意事項，對青光眼出院患者進(jìn)行1周、2周、1月、3月進(jìn)行出院延續(xù)性護(hù)理，護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊由5名醫(yī)護(hù)人員組成，包括1名主治醫(yī)生，2名主管護(hù)師（1名護(hù)士長），1名護(hù)師和1名護(hù)士，護(hù)士長作為組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌掌握延續(xù)性護(hù)理的計劃方案，確定目標(biāo)及督查工作的進(jìn)程，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)解答相關(guān)疾病的問題，主管護(hù)師輔助每月專題講座，并對相關(guān)護(hù)理問題進(jìn)行解答，修正計劃方案，護(hù)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并且對存在的問題進(jìn)行匯總，護(hù)士負(fù)責(zé)建立、整理電子檔案，實施干預(yù)護(hù)理措施等。

1.2 建立青光眼出院患者的電子檔案 出院前收集患者的資料，包括姓名、性別、年齡、診斷、電話、家庭成員、在院的治療方案及后續(xù)治療情況等，最后根據(jù)患者的文化程度及對疾病的認(rèn)識狀況，為其制定個性化的延續(xù)性護(hù)理實施方案，并對患者及其家屬對該方案進(jìn)行詳細(xì)的介紹和指導(dǎo)，取得患者及家屬的信任和支持，保證方案的有效實施?？梢园l(fā)放服務(wù)聯(lián)系卡，主要包括主治醫(yī)師的門診就診時間，以及延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊的成員，并留下聯(lián)系方式，以便聯(lián)系溝通。

1.3 建立微信平臺——基于網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行健康宣教 除了主管護(hù)師進(jìn)行每月的護(hù)理講座以外，我們建立了青光眼微信公眾號，定期把青光眼的護(hù)理知識及注意事項在微信公眾號里進(jìn)行普及，供患者參考學(xué)習(xí)。還建立了青光眼出院患者微信群，通過微信群讓患者之間進(jìn)行互動，交流各自的心得體會，也可通過微信得到專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)和解答，我們延續(xù)性護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊，可以通過微信群了解患者存在的問題或困擾，并對問題進(jìn)行統(tǒng)計匯總，且把常見問題及解決方案通過微信公眾號進(jìn)行普及，真正解決患者的問題。

2 小結(jié)

青光眼患者的病程較長，并且需要終身服藥，非常有必要對其實施延續(xù)性護(hù)理，護(hù)理的重點主要包括疾病知識宣教、遵醫(yī)行為的重要性以及家庭支持等。而延續(xù)性護(hù)理不僅具有多維度、跨專業(yè)、多機(jī)構(gòu) 的復(fù)雜屬性，其還具有“4C”特征，即①延續(xù)性（ continuity） ： 即 確?；颊叱鲈汉罂色@得持久的常規(guī)隨訪; ②綜合性（ compre- hensiveness） ： 指對患者的情況進(jìn)行綜合評價，以促進(jìn)延續(xù)性 護(hù)理干預(yù)從醫(yī)院到社區(qū)和/或家庭的順利實現(xiàn); ③協(xié)調(diào)性（ co- ordination） ： 指醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)護(hù)人員和患者的家屬或護(hù)理者之 間的積極協(xié)調(diào)溝通，共同制定科學(xué)、個體化的延續(xù)護(hù)理方案;④合作（ collaboration） ： 患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員就共同制定的特定目標(biāo)方案積極相互合作以促進(jìn)其良好實施[3-6]。綜上所述，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)不僅可以使青光眼患者得到延續(xù)和完整的照顧服務(wù)，而且能夠提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約社會資源，推動多學(xué)科合作和發(fā)展。通過對青光眼出院患者實施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，可以減輕患者的負(fù)性情緒，改變其不良生活方式，及時了解患者的問題并給予及時的解決處理，從而降低疾病復(fù)發(fā)率和再住院率，進(jìn)而減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李乃科，徐乃潤.青光眼患者手術(shù)后的物理康復(fù)治療[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（5）：733

[2] 韓英，李霞，馬春艷.延續(xù)護(hù)理對青光眼患者遵醫(yī)行為及療效的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（6）：571 （下轉(zhuǎn)第211頁）