劉暢 王繪新

【摘要】兒童社會適應(yīng)能力是發(fā)展正常社交行為的基礎(chǔ)，與其成人期情緒情感、社會交往及事業(yè)成就密切相關(guān)。近年來，我國大力推廣兒童早期綜合發(fā)展項(xiàng)目，兒童社會適應(yīng)能力發(fā)展日益引起兒童保健專業(yè)人員與家長的重視。本文重點(diǎn)介紹在我國兒童保健工作中常用的兒童社會適應(yīng)能力評估方法，以期對兒童社會性發(fā)展起到促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】社會適應(yīng)能力;發(fā)育量表;兒童保健

社會適應(yīng)能力是指獨(dú)立處理日常生活與承擔(dān)社會責(zé)任、達(dá)到其年齡和所處社會文化條件所期望程度的能力。兒童期社會適應(yīng)性行為的發(fā)展與其成人期情緒情感、社會交往及事業(yè)成就密切相關(guān)。識別兒童社會適應(yīng)能力異常是兒童保健的重要任務(wù)之一，有利于社交障礙高危兒童的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和治療，促進(jìn)兒童早期發(fā)展。發(fā)育評估是識別兒童社會適應(yīng)能力異常的有效手段，通過使用發(fā)育評定量表這類程序化、標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，對社會適應(yīng)能力障礙的兒童進(jìn)行篩查、診斷。

1 常用兒童社會適應(yīng)能力評估方法

兒童社會適應(yīng)能力的評價(jià)，需要使用具有標(biāo)準(zhǔn)化常模的發(fā)育評定量表，來了解兒童發(fā)育狀況。常用的兒童發(fā)育能力評定量表基本都包括社會適應(yīng)能力能區(qū)。根據(jù)評定量表的性質(zhì)可分為篩查性量表、診斷性量表，還有部分專項(xiàng)測試量表。通過評估兒童智力、語言、行為等，判斷兒童是單一能區(qū)異常還是全面發(fā)育異常，從而給予診斷與干預(yù)。

1.1 發(fā)育能力評定篩查性量表

1.1.1 丹佛發(fā)育篩查量表（Denver Development Screen Test DDST） 是一種標(biāo)準(zhǔn)化兒童發(fā)育篩查方法，已被我國標(biāo)化并廣泛用于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童保健門診，適用于0～6歲兒童。該方法共有104個(gè)項(xiàng)目，包括：測試小兒的個(gè)人-社會適應(yīng)、精細(xì)動作、語言和大運(yùn)動四個(gè)能區(qū)。其中的“個(gè)人-社會適應(yīng)”：表明小兒對周圍人們的應(yīng)答能力和料理自己生活的能力;“語言能區(qū)”：表明兒童聽、理解和運(yùn)用語言的能力。DDST部分測試項(xiàng)目允許通過詢問兒童家長報(bào)告的情況判斷通過與否。 篩查的結(jié)果分為正常、可疑、異常及無法解釋四種。對于后三種情況的兒童應(yīng)在2-3周內(nèi)復(fù)查。復(fù)查仍為上述結(jié)果，且家長認(rèn)為測查結(jié)果與兒童日常表現(xiàn)基本符合，應(yīng)轉(zhuǎn)診到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。國家衛(wèi)計(jì)委在《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》中將DDST作為現(xiàn)階段我國區(qū)縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)開展兒童篩查的推薦工具。

1.1.2 年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷（ages & stages questionnaires，ASQ）和社會性情緒發(fā)展年齡階段問卷（Ages and Stages Ques-tionnaires： Social-Emotional，ASQ：SE） 是由卞曉燕牽頭，于2012年完成中國兒童常模，量表敏感度為85.00%，特異度87.50%。適用于1～66個(gè)月（矯正齡）兒童，絕大多數(shù)家長能在20 分鐘以內(nèi)完成問卷[1]。ASQ-SE是將嬰幼兒從6個(gè)月至60個(gè)月，每6個(gè)月劃分年齡段，共分為8個(gè)階段進(jìn)行問卷評估，是目前廣泛使用的按年齡評估嬰幼兒社會情緒發(fā)展?fàn)顩r的篩查工具，由家長完成?？捎脕肀O(jiān)測嬰幼兒在自我調(diào)控、依從性、溝通、適應(yīng)、自主性、情感和人際互動方面的發(fā)展?fàn)顩r。

1.1.3 兒童心理行為發(fā)育預(yù)警征象篩查問卷（warning sign for children mental and behavioral development，WSCMBD） WSCMBD 是2015 年由我國王慧珊、楊玉鳳、金星明等共同編制，適用于0～6歲兒童，每一年齡由4個(gè)項(xiàng)目組成。檢查相應(yīng)年齡階段有無預(yù)警征象。若在某個(gè)年齡階段存在任何一項(xiàng)陽性，則提示有發(fā)育偏異的可能。該問卷敏感度86.3%～98.6%，特異度91.8%～100%[2]。其特點(diǎn)為操作方法快速、簡單、方便，多數(shù)項(xiàng)目可以通過詢問完成，適用于社區(qū)及兒科臨床，對篩查陽性者可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。

1.1.4 其他：在我國，常用的兒童發(fā)育篩查量表還有0～6歲兒童智能發(fā)育篩查測驗(yàn)（DST）、0～6歲兒童發(fā)育篩查父母問卷、瑞文智力測驗(yàn)（RIT）、繪人試驗(yàn)和學(xué)齡前兒童50項(xiàng)智能篩查量表等。

1.2 發(fā)育能力評定診斷性量表

1.2.1 兒童神經(jīng)心理行為檢查量表（Children Neuropsychological and Behavioral Scale，Revision 2016[CNBS-R2016]） 1980年由首都兒科研究所開始研發(fā)“兒心量表”，在全國通過嚴(yán)格抽樣，最后形成涵蓋177項(xiàng)，針對0-4歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育的診斷量表，并在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用。該量表由大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、適應(yīng)能力、語言和社交行為5個(gè)能區(qū)組成。2016年由該所陳博文、金春華牽頭完成了再標(biāo)準(zhǔn)化修訂，并更名為中國兒童發(fā)育量表即2016 兒心量表。新標(biāo)化量表的信度為0.850～0.954，效度為0.78，適用于0～7歲兒童，包含原量表大運(yùn)動、精細(xì)動作、適應(yīng)能力、語言、社會行為5個(gè)領(lǐng)域，項(xiàng)目進(jìn)行了修訂。新增“交流互動警示”領(lǐng)域，可增加孤獨(dú)癥譜系障礙風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力。特點(diǎn)是操作簡單、方便、無創(chuàng)傷，適合于縣以上醫(yī)院經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用[3]。

1.2.2 貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）1969年發(fā)表，1993年和2006年進(jìn)行修訂，本量表在國外應(yīng)用廣泛。分為三個(gè)子量表：認(rèn)知量表、語言量表、動作量表和照養(yǎng)人問卷。其中語言量表又分為接受性語言量表和表達(dá)性語言量表，照養(yǎng)人問卷分為社會情感問卷和適應(yīng)性行為問卷。適用于2-30個(gè)月齡的嬰幼兒。若為辨認(rèn)兒童的某一特定問題，可以單獨(dú)應(yīng)用子量表[4]。

1.2.3 Gesell 發(fā)育診斷量表（Gesell developmentalschedule，GDS） 是由北京市兒童保健所林傳家教授帶領(lǐng)完成了國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化修訂，并在臨床實(shí)踐中取得了良好的應(yīng)用效果。適用于評估診斷0～6歲兒童發(fā)育水平的心理測量工具。1987年由中國殘疾人聯(lián)合會確定為全國0～3歲兒童智力殘疾診斷工具。量表內(nèi)容包括5個(gè)能區(qū)，即適應(yīng)行為、大運(yùn)動行為、精細(xì)動作行為、語言行為、個(gè)人-社交行為5部分。該量表診斷價(jià)值較高，具有客觀性和有效性[5]。

1.3 專項(xiàng)測試量表

1.3.1 韋氏智力測查量表（WPPSI、WISC）

1.3.1.1 學(xué)前及初學(xué)兒童智力量表（WPPSI），適用于4歲-6歲半的兒童，包含10個(gè)分測驗(yàn)。其中5個(gè)分測驗(yàn)組成言語量表，分別是常識、詞匯、計(jì)算、類同、理解;另5個(gè)分測驗(yàn)組成操作量表，分別是動物、圖片填充、迷宮、幾何圖案、木塊圖案。

1.3.1.2 韋氏兒童智力量表（WISC），適用范圍為6歲-16歲11月30天，包含11個(gè)分測驗(yàn)。其中6個(gè)分測驗(yàn)組成言語量表，分別是知識、分類、算術(shù)、詞匯、領(lǐng)悟、數(shù)字廣度;另5個(gè)分測驗(yàn)組成操作量表，分別是填圖、圖片排列、木塊圖案、圖形拼湊、編碼。

通過測試，除了判讀IQ總分外，還可以判斷受測者的言語智商和操作智商是否均衡發(fā)展，應(yīng)對智力的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，找出強(qiáng)項(xiàng)和弱項(xiàng)。認(rèn)識智力特征可以對兒童個(gè)體化教育因材施教。

1.3.2 嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量表（S-M） 兒童智力低下的診斷必須結(jié)合適應(yīng)性行為測驗(yàn)結(jié)果。目前國內(nèi)常采用日本“嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量表”對兒童進(jìn)行適應(yīng)性行為評定。該方法適用于6個(gè)月至15的歲兒童，包括6種行為能力：①獨(dú)立生活能力;②運(yùn)動能力;③作業(yè);④交往;⑤參加集體活動;⑥自我管理。該量表既可用于兒童智力低下的診斷，又可用于兒童社會能力的篩查。

1.3.3 早期語言發(fā)育進(jìn)程量表（EIMS） 源于美國神經(jīng)發(fā)育兒科編制的第一版《早期語言發(fā)育進(jìn)程量表》，上海標(biāo)準(zhǔn)化版常模是由金星明、劉曉牽頭于2005年編制的。量表適用于3歲以下兒童，共有59個(gè)項(xiàng)目，分為語音和語言表達(dá)、聽覺感受和理解、與視覺相關(guān)的感受和理解三部分。本量表的靈敏度78.3%，特異性93.7%，效度好，可用以有效評估語言能力。

1.3.4 改良嬰幼兒孤獨(dú)癥量表（M-CHAT） 孤獨(dú)癥譜系障礙篩查性評估。適用于16～30個(gè)月嬰幼兒，共23個(gè)條目，以是/否回答。特異度高，靈敏度中度。該問卷屬于第一水平篩查工具，可用于在普通人群中識別高危兒童，進(jìn)行廣泛性篩查，目前國內(nèi)外常用。從23的條目中選擇出6項(xiàng)關(guān)鍵性條目，如果23條中有3條不通過或6條中有2條不能通過，就認(rèn)為是孤獨(dú)癥譜系障礙的高危兒童。該問卷也可作為第二水平篩查工具，用于有選擇性的高危人群，在那些已經(jīng)被認(rèn)為是孤獨(dú)癥高危兒童中，進(jìn)一步確定孤獨(dú)癥的危險(xiǎn)性。

1.3.5 孤獨(dú)癥行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC） 包含感覺，交往，軀體運(yùn)動，語言和生活自理。適用于18個(gè)月至35歲。篩查界分<53，診斷分≥68，超過界值提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，簡便易行。Juneja等用ABC評估51名孤獨(dú)癥患兒，結(jié)果顯示界限分降低敏感性更高，故認(rèn)為臨床使用中應(yīng)適當(dāng)降低其界限分。ABC目前廣泛用于孤獨(dú)癥病情評估、治療效果評估等方面，是最為常用的孤獨(dú)癥評估量表之一。

1.3.6 兒童期孤獨(dú)癥評定量表（childhood autism rating scale;CARS）由Schoplen （1980）編制，包括：人際關(guān)系、模仿（詞和動作）、情感反應(yīng)、軀體運(yùn)用能力、與非生命物體的關(guān)系、對環(huán)境變化的適應(yīng)、視覺反應(yīng)、聽覺反應(yīng)、近處感覺反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、語言交流、非語言交流、活動很大、智力功能、總的印象等15項(xiàng)內(nèi)容。本量表每項(xiàng)按1～4級評分，總分大于或等于30分可診斷為孤獨(dú)癥，少于36分時(shí)則為輕-中度孤獨(dú)癥，總分達(dá)到或大于36分時(shí)為嚴(yán)重孤獨(dú)癥。

1.3.7 SNAP-Ⅳ評定量表（Swanson，No-lan，and Pelham Rating Scale，SNAP）依據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ） ADHD診斷原則制定，是ADHD篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評估的重要工具。中文版SNAP-Ⅳ評定量表具有良好的信度和效度，適用于我國學(xué)齡前兒童，為學(xué)齡前兒童ADHD的診療提供了有效地評估工具[6]。

1.3.8 中國兒童氣質(zhì)量表 兒童氣質(zhì)指兒童在日常生活表現(xiàn)出的行為反應(yīng)方式，是最基本、最核心的個(gè)性特征，是與生俱來的。氣質(zhì)與兒童的情緒表達(dá)和調(diào)控、喂養(yǎng)行為、學(xué)習(xí)能力、社會適應(yīng)和未來發(fā)展有密切的關(guān)系。Thomas和Chess建立的《NYLS兒童氣質(zhì)問卷》，適用于3～7歲。Carey 和McDevitt 等發(fā)展的從1個(gè)月～12歲中的五套兒童氣質(zhì)問卷。問卷評估兒童在氣質(zhì)九個(gè)維度的水平，結(jié)果為適中，還是過高或過低，并就在撫養(yǎng)教育中的注意事項(xiàng)給予指導(dǎo)。

2 如何選擇兒童社會適應(yīng)能力評估方法

兒保醫(yī)生要熟悉所使用量表評定方法，量表的心理學(xué)特征（敏感性、特異性）、適用范圍、注意事項(xiàng)及優(yōu)缺點(diǎn)，為被測兒童選擇科學(xué)、適用、合理的評定量表。要根據(jù)被試兒童的測驗(yàn)?zāi)康?、年齡范圍、地域等，選擇在我國標(biāo)準(zhǔn)化程度高、信度及效度高，又簡明、省時(shí)和方便實(shí)施的量表進(jìn)行測試。

3 兒童社會適應(yīng)能力評估的注意事項(xiàng)

3.1 測試人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有一定的專業(yè)知識，并獲得相應(yīng)的測評資質(zhì)。測試人員能夠充分掌握兒童評定量表的特點(diǎn)、區(qū)別和應(yīng)用指征;具有嫻熟的測試技術(shù)、處理問題的技巧以及敏銳的觀察能力，能了解被測兒童的情況及正確解釋評定結(jié)果[7]。

3.2 兒保醫(yī)護(hù)人員必須遵守職業(yè)道德，不對社會外界發(fā)布和泄露測試內(nèi)容。在測驗(yàn)前，對評定測驗(yàn)工具、測驗(yàn)手冊、測驗(yàn)材料、測驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行保密，不得讓受試者知道，否則將無法真實(shí)反映兒童狀況。注意保護(hù)被試者的個(gè)人隱私和合法權(quán)益不受損害，對測試結(jié)果保密。

3.3 善于觀察受試者行為，與受試兒童建立友好信任的關(guān)系。與被試兒童保持友好和信任關(guān)系，是心理評定結(jié)果準(zhǔn)確的前提，否則便無法很好地進(jìn)行測驗(yàn)或測試結(jié)果不準(zhǔn)確。同時(shí)，評定時(shí)要仔細(xì)觀察受試兒童的情緒狀態(tài)、是否愿意測試并理解指導(dǎo)語、注意力能否集中、有無干擾因素等[8]。

3.4 測試人員要正確對待診斷量表的結(jié)果，對于診斷量表結(jié)論，不可單獨(dú)作為臨床疾病診斷惟一依據(jù)，一定要結(jié)合臨床癥狀。另外，測查結(jié)果只代表被試兒童當(dāng)時(shí)情況，不代表其以后發(fā)展。

兒童保健人員在工作中，要重視兒童社會適應(yīng)能力的發(fā)育評估，學(xué)習(xí)并掌握常用評定量表的操作方法，客觀、全面、科學(xué)、認(rèn)真分析評定結(jié)果，熟悉評定的注意事項(xiàng)，并應(yīng)全面考慮其他方面的影響，才能達(dá)到預(yù)期的目的[9]。

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