張攀

【摘要】目的：為探討肝膽手術(shù)治療后形成膽漏的原因，從而制定科學(xué)的治療方案，使病人手術(shù)后的生活質(zhì)量有所提升。方法：收集我院肝膽外科于2018年8月一2019年8月進(jìn)行肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的病人共40人，回顧性分析所有病人的臨床資料，例如采用何種術(shù)式、導(dǎo)致膽漏的原因、治療方案、治療效果等。結(jié)果：引發(fā)肝膽手術(shù)后膽漏的主要原因?yàn)椋菏中g(shù)過程中不正確的操作導(dǎo)致膽總管損傷，占40%，然后就是手術(shù)過程中不正確的操作損傷到肝總管，占30%。在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情選擇了保守治療，8人因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч疃x擇了手術(shù)，經(jīng)過治療后所有病人都治愈出院。結(jié)論：肝膽疾病的病人選擇手術(shù)治療時(shí)，容易引發(fā)膽漏，所以選擇治療方案的過程中要以適合為主，最大限度減少導(dǎo)致膽漏的操作，手術(shù)后嚴(yán)格觀察病人的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)膽漏癥狀立刻采取對(duì)癥治療，只有這樣才能降低手術(shù)后膽漏再次手術(shù)的概率，確保病人的生活質(zhì)量不受嚴(yán)重影響，保證病人的生命安全。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)治療;肝膽外科;膽漏原因;治療方法

在普外科疾病的手術(shù)治療中，肝膽手術(shù)是最多見的，手術(shù)后不容易并發(fā)膽漏，然而一旦發(fā)生就會(huì)使病人的生命安全受到威脅，如果沒有采取及時(shí)的治療，就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。通常情況下，膽漏的形成緩慢，且起病隱匿，這就使其臨床診斷困難，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)就會(huì)危及病人的生命[1]。所以，肝膽疾病進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，操作仔細(xì)，盡量避免膽漏的形成，并且選擇針對(duì)性的治療方案，可使病人的病情得到有效的治療。本文收集了我院肝膽外科于2018年8月一2019年8月進(jìn)行肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的40位病人作為此次研究對(duì)象，研究適合膽漏的治療方案，同時(shí)制定出有效的防范措施，現(xiàn)將結(jié)果作如下匯報(bào)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院肝膽外科于2018年8月一2019年8月進(jìn)行肝膽疾病手術(shù)后并發(fā)膽漏的病人共40人，回顧性分析所有病人的臨床資料，男性病人27人，女性病人13人;年齡分布在23-72歲，平均年齡為（43.8±7.2）歲;膽漏持續(xù)時(shí)間在1小時(shí)到9天不等，平均時(shí)長(zhǎng)為（5.3±1.8）天;漏出膽汁量每天在480-987mL之間，平均為（729±102）mL;根據(jù)病人的疾病類型分為膽管癌4例、膽總管結(jié)石7例、膽囊結(jié)石20例、膽道損傷5例、膽總管囊腫4例。此次研究的所有病人都采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，其中12例為開腹膽囊切除術(shù)、3例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)、4例為肝總管縫合術(shù)、8例為肝葉切除術(shù)、8例為腹腔鏡肝囊腫切除術(shù)。對(duì)比所有納入研究的病人性別、年齡、膽漏持續(xù)時(shí)間以及漏出的膽汁量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

辦理住院后，先為病人提供保守治療方案，假如病人未拔除腹腔引流管，則保持引流狀態(tài)，將所有膽汁都充分引流，禁食，予以靜脈營養(yǎng)支持治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素，防止發(fā)生感染，同時(shí)應(yīng)用抗生長(zhǎng)抑制素。假如病人已拔除引流管，則可通過超聲等影像學(xué)指導(dǎo)下再次穿刺置入引流管，排出膽汁。開始引流時(shí)需要加用適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，假如引流的膽汁量逐漸減少，可去除負(fù)壓。如果這些保守治療方案沒有效果，或拔除T管后出現(xiàn)膽漏，需急診行手術(shù)治療。嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，如果出現(xiàn)生命體征改變，就要馬上向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，盡早予以對(duì)癥治療。

1.2.2 手術(shù)治療

24小時(shí)內(nèi)治療效果欠佳或病人繼發(fā)彌漫性腹膜炎，就需要立刻進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)，可在膽管漏口修補(bǔ)、膽總管T管引流的同時(shí)予以腹腔引流，并保證引流管的通暢。

1.2.3 膽漏治療

手術(shù)治療繼發(fā)膽漏，囑病人立刻右側(cè)臥位或半臥位，禁食并補(bǔ)充電解質(zhì)，根據(jù)病人導(dǎo)致膽漏的原因、膽漏的部位、大小以及腹膜炎的程度等進(jìn)行多維度的評(píng)估，明確治療方案為手術(shù)或保守。假如病人的臨床表現(xiàn)不明顯，可予以保持引流通暢，使病人盡量通過保守治療取得良好的療效。確保引流管通暢的同時(shí)需要禁飲禁食，予以抗生素、液體支持等治療，嚴(yán)密觀察腹部情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因

2.1.1 手術(shù)操作問題

膽囊切除手術(shù)中保留的膽囊管長(zhǎng)度不夠，縫合的管道因?yàn)閺埩^大使得線結(jié)脫落而發(fā)生膽漏;手術(shù)暴力操作導(dǎo)致假膽道的形成，同時(shí)細(xì)探條探查時(shí)過于用力致使粘膜破裂，最后導(dǎo)致膽漏發(fā)生。

2.1.2 醫(yī)源性膽管損傷

切口過長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間不夠等，有些醫(yī)生為了減少對(duì)病人的創(chuàng)傷選擇微創(chuàng)或盡量縮短手術(shù)用時(shí)等，未能注意到膽管解剖結(jié)構(gòu)的差異而破壞了組織結(jié)構(gòu)，使得膽漏發(fā)生概率增加。

2.1.3 T管拔除

拔除T管的基本條件是形成竇道后，然而形成的竇道要確保穩(wěn)定、完全，否則還會(huì)導(dǎo)致膽漏發(fā)生。一般手術(shù)超過14天可拔除T管，在拔除過程中，確保竇道穩(wěn)定、完全，同時(shí)拔管動(dòng)作需輕柔，避免拔除過程中損傷竇道，或?qū)δ懝茉斐善茐?。除此之外，年齡大于70歲的病人容易發(fā)生膽總管末端堵塞，這和人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)運(yùn)行以及機(jī)體的營養(yǎng)供給相關(guān)。

2.2 治療效果

在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情選擇了保守治療，8人因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч疃x擇了手術(shù)，其中4位病人在超聲影像學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流術(shù)，2位病人選擇了開腹手術(shù)，2位病人選擇腹腔鏡下手術(shù)治療，所有病人經(jīng)過治療后全部順利康復(fù)出院。

3 討論

肝膽疾病選擇外科手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋬?nèi)部的解剖構(gòu)成比較復(fù)雜，使手術(shù)操作過程中需要極為謹(jǐn)慎，即使如此，也難以確保病人手術(shù)后導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，例如出血、梗阻性黃疸、膽漏、囊腫等，其中最常見的并發(fā)為膽漏，通常難以發(fā)現(xiàn)并處理，導(dǎo)致膽漏發(fā)生的主要原因?yàn)椴±硪蛩兀缒懩胰呛透瓮饽懝芙馄市螒B(tài)復(fù)雜，發(fā)生變異等，通常情況下是手術(shù)操作不但導(dǎo)致的肝膽管道損害。膽漏的發(fā)生往往伴隨近期肝膽疾病手術(shù)史，臨床表現(xiàn)和膽漏的持續(xù)時(shí)間、膽漏量以及空腹引流等相關(guān)。機(jī)體內(nèi)的膽汁以非正常通道流出來即可稱之膽漏。一般情況下，肝膽疾病手術(shù)病人都會(huì)有切開、引流、縫合的過程，手術(shù)時(shí)，如果醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位的認(rèn)識(shí)不夠時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的損傷，進(jìn)而發(fā)生膽漏，造成膽囊不愈合、膽汁滲漏等[2]。

肝膽疾病外科手術(shù)過程中發(fā)生膽漏的概率非常高，尤其在膽囊三角粘連嚴(yán)重的病人中，松解黏連的膽囊三角時(shí)，就會(huì)對(duì)肝外膽管造成損害。因此手術(shù)前要充分評(píng)估手術(shù)的難易程度，確定手術(shù)的適應(yīng)癥，防止盲目操作導(dǎo)致病人受到更大的損傷，針對(duì)不同的病人做出個(gè)體化分析，盡量減少高風(fēng)險(xiǎn)操作。臨床上導(dǎo)致膽漏發(fā)生的主要原因有： ①肝外膽管損傷; ②肝內(nèi)膽管以及迷走膽管發(fā)生損傷; ③膽囊管殘端結(jié)扎線結(jié)扎不牢發(fā)生脫落; ④T 管拔除損傷等。其中，最常見的損傷因素為術(shù)中損傷，例如手術(shù)中松解黏連的膽囊三角時(shí)，不慎損傷肝外膽管，止血鉗過于用力鉗夾組織或電凝鉤進(jìn)行分離的過程中不慎灼傷組織，這些都是手術(shù)過程中的高風(fēng)險(xiǎn)操作。除此之外，膽囊管殘端結(jié)扎不牢固導(dǎo)致脫落也是發(fā)生膽漏的原因之一。手術(shù)保留膽囊管的長(zhǎng)度不夠，縫合管道張力過大導(dǎo)致線結(jié)滑脫;手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致組織水腫、變大也會(huì)引起線結(jié)松動(dòng)，結(jié)扎線閉合程度不高是引發(fā)膽囊管殘端線結(jié)脫落的直接原因，極易引發(fā)術(shù)后膽漏;手術(shù)中膽囊床小和電凝電焦不夠也是發(fā)生肝內(nèi)膽管以及迷走膽管損失的主要因素。

避免膽漏發(fā)生要盡早予以對(duì)應(yīng)的處理，首先要做的就是嚴(yán)格把控手術(shù)操作中的各個(gè)細(xì)節(jié)，進(jìn)行正確的操作并在發(fā)現(xiàn)問題后第一時(shí)間處理。手術(shù)前，需要對(duì)病人的肝膽系統(tǒng)進(jìn)行全方面的評(píng)估，清楚的了解到膽囊三角的結(jié)構(gòu)，明確病人膽道內(nèi)是否存在變異等，同時(shí)為其制定適合的治療方案。手術(shù)過程中，醫(yī)生要集中全部注意力，防范手術(shù)過程中對(duì)病人造成的不必要損害，同時(shí)操作要細(xì)致、輕柔，不能過于暴力，切口的縫合要保持適宜的張力，進(jìn)而使膽囊管的血運(yùn)不受影響。手術(shù)后，留置引流管，并確保引流管通常。

目前臨床上治療膽漏的方式主要有兩種，分別為手術(shù)治療和保守治療，而選擇不同的治療方式應(yīng)該充分結(jié)合病人的具體病情。保守治療因?yàn)閷?duì)病人的創(chuàng)傷小，并且也能取得良好的療效，因此是治療膽漏的首選方案。然而保守治療并非無任何缺點(diǎn)，其有一定的局限，只能用于病情輕微、膽漏量不多且引流通暢的病人中。在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情選擇了保守治療，8人因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч疃x擇了手術(shù)，其中4位病人在超聲影像學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流術(shù)，2位病人選擇了開腹手術(shù)，2位病人選擇腹腔鏡下手術(shù)治療，所有病人經(jīng)過治療后全部順利康復(fù)出院。因此發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療也存在一定的必要性，如果病人由于腹膜炎或者引流不暢導(dǎo)致膽漏需立刻進(jìn)行手術(shù)治療[3]。與此同時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用抗生長(zhǎng)抑素可降低膽汁的分泌，減少膽漏量，促使病人盡早恢復(fù)。但是再次選擇手術(shù)治療會(huì)增加感染的幾率，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，最后搶救無效而死亡，因此，積極防控感染在膽漏的治療中十分必要。

總而言之，肝膽疾病手術(shù)過程中，引發(fā)手術(shù)后對(duì)膽漏的原因眾多，所以在選擇治療方案時(shí)，就要通過科學(xué)合理的手術(shù)方式，最大限度減少導(dǎo)致膽漏的操作，手術(shù)后嚴(yán)格觀察病人的生命體征等變化，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)膽漏癥狀需要立刻采取對(duì)癥治療，只有這樣才能降低手術(shù)后發(fā)生膽漏再次手術(shù)的概率，確保病人的生活質(zhì)量不受嚴(yán)重影響，保證病人的生命安全。

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