湯錦麗 顧艷 費(fèi)雅雅 龔佩佩

[摘要] 目的 探討基于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分的干預(yù)模式對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者的影響。方法 選擇2017年5月～2019年5月南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的行常規(guī)干預(yù)的重型顱腦損傷術(shù)后患者47例作為對(duì)照組，選擇2017年11月～2018年11月我院收治的行基于NIHSS評(píng)分干預(yù)的重型顱腦損傷術(shù)后患者47例作為觀察組。比較兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分、巴氏指數(shù)（Barthel）評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率情況。 結(jié)果 兩組干預(yù)后NIHSS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前（P < 0.05）;觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組干預(yù)后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、心理、社會(huì)功能、情感職能、總體健康評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），且觀察組干預(yù)后各評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)模式應(yīng)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分;重型顱腦損傷;日常生活能力;并發(fā)癥;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0069-05

Effect of intervention model based on NIHSS score on patients with severe craniocerebral injury

TANG Jinli? ?GU Yan? ?FEI Yaya? ?GONG Peipei

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong? ?226000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of intervention mode based on the national institute health stroke scale （NIHSS） score on patients with severe craniocerebral injury after operation. Methods From October 2016 to October 2017， 47 patients with severe craniocerebral injury who underwent routine intervention in Affiliated Hospital of Nantong University （“our hospital” for short） were selected as the control group. Forty-seven patients admitted to our hospital from November 2017 to November 2018 with NIHSS score intervention after severe craniocerebral injury were selected as the observation group. NIHSS score， Barthel index score， quality of life score and complication rate before and after intervention were compared between the two groups. Results After intervention， NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those before intervention， and Barthel index scores were significantly higher than those before intervention （P < 0.05）; after intervention， NIHSS scores of the observation group were lower than that of the control group， and Barthel index scores were higher than that of the control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The scores of physiological function， physiological function， physical pain， vitality， psychological， social function， emotional function and general health in the two groups were all higher than those before the intervention， and the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The scores of the observation group were all higher than those of the control group after the intervention， and the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of the intervention model based on NIHSS score in patients with severe craniocerebral injury after surgery can reduce the degree of neurological impairment， improve the ability of daily living and quality of life， and reduce the incidence of complications， which is worthy of promotion.

[Key words] National institute health stroke scale score; Severe head injury; Daily living ability; Complications; Quality of life

重型顱腦損傷是臨床高發(fā)創(chuàng)傷疾病，其主要由于外界直接或間接暴力作用下，造成顱腦組織受損[1]。患者通常病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，因此致殘率及死亡率較高[2-3]。以往臨床主要注重對(duì)重型顱腦損傷患者的救治，忽視了后期的生存質(zhì)量。常規(guī)干預(yù)措施可滿足患者一般需求，但對(duì)重型顱腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)改善效果不佳[4]。以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為基礎(chǔ)，對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估分類，對(duì)于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重患者加強(qiáng)護(hù)理可有效改善患者預(yù)后。本研究對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的重型顱腦損傷術(shù)后患者實(shí)施基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)模式，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年10月我院收治的重型顱腦損傷術(shù)后患者47例作為對(duì)照組，選擇2017年11月～2018年11月我院收治的重型顱腦損傷術(shù)后患者47例作為觀察組。對(duì)照組男28例，女19例;年齡25～61歲，平均（49.25±7.35）歲;致傷原因：交通事故19例、高空墜落13例、重物砸傷10例、其他5例。觀察組男29例，女18例;年齡24～62歲，平均（49.63±7.02）歲;致傷原因：交通事故20例、高空墜落14例、重物砸傷9例、其他4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均由顱腦CT或者M(jìn)RI確診為重型顱腦損傷;②預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月，格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分[5]≤8分;③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能損傷;②精神病或存在精神病史;③存在嚴(yán)重復(fù)合傷;④曾接受開顱手術(shù);⑤伴隨其他腦器質(zhì)性病變;⑥臨床資料不全;⑦拒絕配合此研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，觀察其生命體征、瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反射、有無嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，記錄患者嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的顏色、性質(zhì)等。不能進(jìn)食者給予胃管留置。鼻飼飲食時(shí)，抬高床頭15°～30°，避免誤吸。在術(shù)后早期給予患者良肢位擺放，使患者體位舒適。指導(dǎo)家屬給予患者踝泵運(yùn)動(dòng)，3～5 min/次，10～12次/d?；謴?fù)期實(shí)施洗漱、穿衣等日常生活能力鍛煉;后逐漸過渡到站立、行走及上下樓梯等訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 采用NIHSS對(duì)患者干預(yù)前后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)? 包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視11個(gè)項(xiàng)目?？偡?2分，分?jǐn)?shù)越低則神經(jīng)功能缺損程度越輕。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為正常，2～4分為輕度腦卒中，5～15分為中度腦卒中，16～20分為中重度腦卒中，>20分為重度腦卒中[6]。

1.3.2.2 具體措施? ①評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)人員首先學(xué)習(xí)NIHSS評(píng)估的正確方法，然后在干預(yù)前為患者發(fā)放NIHSS評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果把患者分為NIHSS<10分組和NIHSS≥10分組，NIHSS≥10分組神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，加強(qiáng)干預(yù)，及時(shí)采取預(yù)防措施，從而盡可能降低其并發(fā)癥的發(fā)生概率。②感染的預(yù)防干預(yù)。重度顱腦損傷患者因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)受損，留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生感染。NIHSS≥10分組，每隔2 h一次（q2h）關(guān)注患者的進(jìn)水量及尿量，關(guān)注尿液顏色、性狀，有異常及時(shí)處理。③應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防干預(yù)。重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍胃出血的概率較高，若患者出血量較多則可能引發(fā)休克而造成惡性循環(huán)，加重患者病情。因此干預(yù)人員根據(jù)患者及其家屬的受教育程度及認(rèn)知狀況制訂個(gè)性化健康宣教，幫助患者緩解緊張、焦慮等不良心理情緒。對(duì)于NIHSS評(píng)分≥10分者應(yīng)詳細(xì)了解患者既往病史，患者大便時(shí)，密切關(guān)注大便顏色。q2h關(guān)注患者血壓波動(dòng)范圍，波動(dòng)幅度過大時(shí)及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。④并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)。壓力性皮膚損傷：NIHSS≥10分組，發(fā)生壓力性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，及時(shí)動(dòng)態(tài)地做好患者的壓力性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，指導(dǎo)家屬擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，患者皮膚菲薄處采取保護(hù)性措施;便秘：NIHSS評(píng)分≥10分者發(fā)生便秘的概率較高，干預(yù)人員囑咐其每日多攝入粗纖維食物，飲食中加入麻油，并定期順時(shí)針按摩腹部，3次/d，15 min/次;吞咽困難：NIHSS評(píng)分 ≥10分者，運(yùn)用蛙田飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者吞咽困難的程度，不能進(jìn)食患者，嘗試使用鼻腸管留置喂養(yǎng)，減少患者的誤吸、反流和胃潴留;康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：對(duì)NIHSS評(píng)分<10分者因?yàn)槠渖w征基本穩(wěn)定，因而指導(dǎo)其實(shí)施步態(tài)和肢體協(xié)調(diào)性、平衡功能的訓(xùn)練，其主要內(nèi)容包括：癱瘓肢體肌肉力量訓(xùn)練和抗痙攣練習(xí)等;對(duì)NIHSS評(píng)分≥10分者，由于患者多存在昏迷狀況，干預(yù)人員協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸根據(jù)患者病情恢復(fù)情況過渡為主動(dòng)康復(fù)鍛煉，2次/d，5 min/次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)功能

1.4.2 日常生活能力

采用Barthel指數(shù)[7]評(píng)定量表對(duì)兩組干預(yù)前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。Barthel指數(shù)評(píng)分>60分，生活基本自理;41～60分重度功能障礙，日常生活需要幫助;21～40分重度功能障礙，日常生活依賴他人;<21分完全殘疾，日常生活完全依賴他人。

1.4.3 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)明量表[8]（SF-36﹚對(duì)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共8個(gè)方面，主要為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能，精神健康。共36個(gè)條目，其計(jì)分方法是根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。通過標(biāo)準(zhǔn)分分布來評(píng)估測(cè)試者生存質(zhì)量狀況。分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好

1.4.4 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，主要為壓瘡、腦疝、肺部感染，計(jì)算總并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分比較

干預(yù)后兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、心理、社會(huì)功能、情感職能、總體健康評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦是人體最為重要的器官之一，也是機(jī)體最脆弱的部位，在受到外界暴力打擊后會(huì)引發(fā)腦結(jié)構(gòu)、功能遭受不同程度的損傷，而受損后通常恢復(fù)困難[9-10]。近年來由于我國(guó)交通、運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，使得重型顱腦損傷發(fā)生率逐年上升[11]。重型顱腦損傷患者具有較高致殘率和致死率，對(duì)人類健康安全造成嚴(yán)重威脅。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[12]，我國(guó)每年顱腦損傷患者發(fā)生率為1.0%～2.0%，而重癥顱腦損傷患者占顱腦損傷患者的18%～20%。目前對(duì)重癥顱腦損傷主要可采用手術(shù)治療，以盡快降低患者顱內(nèi)壓，避免占位效應(yīng)引發(fā)繼發(fā)性顱腦損傷，緩解其神經(jīng)功能缺損程度。但手術(shù)雖可挽救患者生命，降低死亡率，但存活者仍會(huì)伴有不同程度的中樞神經(jīng)損傷，且易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此應(yīng)給予此類患者有效干預(yù)措施以降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。

釧運(yùn)露[13]研究結(jié)果顯示，基于NIHSS評(píng)分將患者分為<10分組及≥10分組，并針對(duì)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)取得了顯著效果。因此本研究將NIHSS評(píng)分10分作為節(jié)點(diǎn)，對(duì)評(píng)分<10分及≥10分者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）。提示通過基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)，可加強(qiáng)神經(jīng)功能損傷患者的干預(yù)，及時(shí)采取預(yù)防措施，促進(jìn)日常生活能力提升。有研究顯示[14]，重型顱腦損傷患者在神經(jīng)功能受損后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍然具有重組及代償能力，雖然部分壞死腦組織無法重生，但周圍神經(jīng)組織能夠通過軸突進(jìn)行再生，從而為腦組織重塑打下基礎(chǔ)。常規(guī)干預(yù)措施中，護(hù)理人員對(duì)所有患者一視同仁，沒有側(cè)重點(diǎn)，無法有效滿足患者個(gè)性化護(hù)理需求。NIHSS評(píng)分表作為評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度的常用量表，不僅簡(jiǎn)便易行，且內(nèi)容全面，具有較高的信效度?；贜IHSS評(píng)分的干預(yù)通過對(duì)患者進(jìn)行NIHSS量表評(píng)估，以判斷患者神經(jīng)功能受損程度。根據(jù)NIHSS評(píng)分=10分作為界限，對(duì)患者神經(jīng)功能受損程度進(jìn)行分組，針對(duì)性采取干預(yù)措施及康復(fù)訓(xùn)練，避免并發(fā)癥的發(fā)生。從而加快患者腦組織側(cè)支循環(huán)構(gòu)建，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑及患者肢體恢復(fù)，最終促使其日常生活能力明顯提高[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、心理、社會(huì)功能、情感職能、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。提示基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量。分析其原因主要為，該干預(yù)模式通過合理評(píng)估患者病情，幫助患者提升恢復(fù)健康的信心，使其能夠主動(dòng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，促進(jìn)機(jī)體盡快恢復(fù)，最終改善生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低（P < 0.05）。分析原因主要與基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)通過量表評(píng)估，根據(jù)患者病情實(shí)施針對(duì)性并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)相關(guān)。隨著近年來社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者滿意度受到廣泛重視，且已成為醫(yī)護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)[19-20]。通過實(shí)施基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)能夠幫助患者消除潛在的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)。

綜上所述，基于NIHSS評(píng)分的干預(yù)模式應(yīng)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：劉永巧）