梁棟梁 徐知菲 唐在榮

[摘要] 目的 探討右美托咪定與曲馬多對單次腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的影響。 方法 選擇本院2018年3月～2019年10月?lián)衿趩未窝橄滦衅蕦m產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦80例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組）與曲馬多組（T組），每組40例。于胎兒取出斷臍即刻，分別由靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，曲馬多0.5 mg/kg，10 min輸注完畢。觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)情況、并對寒戰(zhàn)反應(yīng)進行分級、Ramsay鎮(zhèn)靜程度進行評估，記錄術(shù)中兩組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓、心動過緩、頭暈、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)。 結(jié)果 D組寒戰(zhàn)發(fā)生率和寒戰(zhàn)程度均低于T組（P<0.05），且D組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)靜程度較T組高（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓、心動過緩方面，D組高于T組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;惡心、嘔吐等不良反應(yīng)僅見于T組，為10% vs 0（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦未發(fā)生明顯的呼吸抑制反應(yīng)。 結(jié)論 與曲馬多導(dǎo)致的頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)相比，0.5 μg/kg右美托咪定可有效治療腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)，無明顯不良反應(yīng)，產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，血流動力學(xué)穩(wěn)定，產(chǎn)婦舒適度更高。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;曲馬多;剖宮產(chǎn);寒戰(zhàn);腰麻

[中圖分類號] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0144-03

[Abstract] Objective To explore the effect of dexmedetomidine and tramadol on the chill response during cesarean section in puerperas under single spinal anesthesia. Methods Eighty puerperas with cesarean section under single spinal anesthesia， whose ASA was gradeⅠ～Ⅱ， were selected from March 2018 to October 2019. They were randomLy divided into dexmedetomidine group （group D） and tramadol group （group T）， with 40 cases in each group. Immediately after the umbilical cord was removed from the fetus， dexmedetomidine 0.5 μg/kg and tramadol 0.5 mg/kg were injected intravenously. The infusion was completed in 10 minutes. The chills during operation were observed in the two groups. The chill response was graded and the degree of Ramsay sedation was evaluated. The adverse reactions such as hypotension， bradycardia， dizziness， nausea and vomiting， and respiratory depression during the operation of two groups were recorded. Results The incidence of chills and the degree of chills in group D were lower than those in group T（P<0.05）， and the sedation during operation was higher in group D than in group T（P<0.05）. Hypotension and bradycardia during operation were higher in group D than in group T，but the difference was not statistically significant. The adverse reactions such as nausea and vomiting were only seen in group T（group D 10% vs ?group T0%[P<0.05]）. No significant respiratory depression occurred in the two groups. Conclusion Compared with the dizziness， nausea and vomiting caused by tramadol， 0.5 μg/kg dexmedetomidine has no obvious adverse reactions， and can effectively treat the chill reaction during cesarean section under spinal anesthesia， with maternal sedation，hemodynamically stable and higher maternal comfort.

[Key words] Dexmedetomidine; Tramadol; Cesarean section; Chills; Spinal anesthesia

寒戰(zhàn)為機體對寒冷暴露后外周血管收縮所致的生理反應(yīng)，表現(xiàn)為面部、下頜及頭頸部以致全身骨骼肌不自主的收縮、顫動活動增持續(xù)超過15 s[1]。圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率可達40%～50%[2]，而在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)中，產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)者可高達60%[3]，為產(chǎn)婦圍術(shù)期最為不適的主要并發(fā)癥之一。目前治療寒戰(zhàn)的藥物較多，曲馬多為臨床上常用藥物，但其頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)使產(chǎn)婦滿意度降低。高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止涎及抑制交感神經(jīng)活性，并具有抗寒戰(zhàn)等作用[4]。本研究旨在比較右美托咪定與曲馬多對單次腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年3月～2019年10月?lián)衿谘橄滦衅蕦m產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦80例，年齡22～37歲，ASAⅠ或Ⅱ級，BMI 22～35 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：無椎管內(nèi)麻醉禁忌者;無呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;無高血壓及妊娠期代謝疾病單胎足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診剖宮產(chǎn);產(chǎn)婦BMI>35 kg/m2;有椎管內(nèi)麻醉禁忌者;入室體溫>38℃或<37℃者及術(shù)中使用前列腺激素及皮質(zhì)激素者。以隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為右美托咪定組（D組）和曲馬多組（T組），每組40例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、BMI、手術(shù)時間、液體出入量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)高郵市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20180112），并與產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2 ?方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁飲禁食，未行術(shù)前用藥。手術(shù)室內(nèi)溫度維持于23℃～25℃。入室后開放上肢靜脈，以10 mL/（kg·h）速度輸注室溫乳酸林格氏液，并監(jiān)護產(chǎn)婦NIBP、ECG、HR、RR和SpO2。于L2～3或L3～4間隙以25G腰麻針行單次腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%重比重羅哌卡因2.5 mL（5 mg/mL），并調(diào)節(jié)麻醉平面于T8以下，以乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）靜脈維持。所有產(chǎn)婦非手術(shù)區(qū)覆蓋一薄被，不使用主動變溫設(shè)備。待胎兒取出斷臍即刻，D組將右美托咪定0.5 μg/kg以0.9% NaCl稀釋至20 mL;T組以曲馬多0.5 mg/kg以0.9%NaCl稀釋至20 mL，以靜脈輸注泵于10 min恒速輸注完畢。產(chǎn)婦術(shù)中常規(guī)吸氧（3 L/min），并維持NBP波動于基礎(chǔ)值的30%，否則以烏拉地爾10～15 mg/次、或麻黃堿6～10 mg/次靜脈注射;當(dāng)HR低于50次/min時，靜脈注射阿托品0.5 mg。根據(jù)產(chǎn)婦惡心嘔吐情況適時靜脈給予托烷司瓊5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

由一名對本研究不知情的麻醉醫(yī)師觀察注藥后兩組產(chǎn)婦生命體征，記錄每例產(chǎn)婦手術(shù)時間、術(shù)中液體出入量以及惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)。根據(jù)Wrench寒戰(zhàn)分級標(biāo)準(zhǔn)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，觀察、記錄每組產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)情況，并對產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度進行評估。

1.3.1 寒戰(zhàn)分級標(biāo)準(zhǔn)[5] ?0級：無寒戰(zhàn);1級：豎毛和（或）外周血管收縮，但無肉眼可見肌顫;2級：僅一組肌群肌顫;3：超過一組肌群肌顫（未波及全身）;4級：全身肌顫，影響手術(shù)操作。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[6] ?1分：清醒，煩躁焦慮;2分：清醒，安靜合作;3分：嗜睡，對指令有反應(yīng);4分：睡眠，可喚醒;5分：睡眠，難以喚醒;6分：深度睡眠，對呼喚無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

釆用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。寒戰(zhàn)分級采用等級秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)與鎮(zhèn)靜情況比較

藥物輸注完畢后，兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)及寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為D組1例（2.5%），T組7例（17.5%），D組寒戰(zhàn)發(fā)生率較T組低，寒戰(zhàn)程度與T組比較明顯減輕（P<0.05）。D組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于T組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較

T組產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐者4例（10%），D組未出現(xiàn)惡心、嘔吐者，T組發(fā)生率較D組高（P<0.05）;D組中心動過緩發(fā)生率（15%）較T組（5%）高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦未發(fā)生呼吸抑制等其他不良反應(yīng)。見表3。

3 討論

腰麻因起效迅速、效果確切成為目前剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式。產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的原因主要為阻滯平面以下外周血管擴張，血流加速，體內(nèi)熱量重新分布、體表散熱增加;手術(shù)野的暴露與消毒以及術(shù)中羊水釋放、出血及宮腔敞開，皆可散失大量熱量。寒戰(zhàn)可增加患者氧耗、加劇低氧血癥的風(fēng)險;可誘發(fā)乳酸酸中毒、增加兒茶酚胺類物質(zhì)釋放;并可導(dǎo)致術(shù)后感染、疼痛、出血等并發(fā)癥，使傷口愈合延遲、增加住院時間及醫(yī)療費用[7]。因此，防治產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)，增加產(chǎn)婦舒適度，減少寒戰(zhàn)相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要。

Zhang YW等[8]對防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)Meta分析顯示，杜冷丁、氯胺酮、芬太尼、昂丹司瓊、曲馬多及可樂定等可有效的防治寒戰(zhàn)反應(yīng)。但上述藥物諸如高血壓、心動過速、心動過緩、頭暈、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)使其臨床應(yīng)用受限。曲馬多治療寒戰(zhàn)反應(yīng)的機制與抑制5-色胺和去甲腎上腺素再攝取有關(guān)[9]。本研究顯示，0.5 mg/kg曲馬多可有效防治產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)使產(chǎn)婦舒適度、滿意度降低。

寒戰(zhàn)的發(fā)生機制較為復(fù)雜，低體溫并非充分條件，圍手術(shù)期即使體溫正常的患者也可發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)，此與患者焦慮、緊張、疼痛及交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)[7]。女性圍術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng)較男性高[10]，而產(chǎn)婦為其中較為特殊的群體，常伴有緊張、焦慮與興奮等情緒反應(yīng)。右美托咪定預(yù)防寒戰(zhàn)的機制與其作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，可增加寒戰(zhàn)閾值有關(guān)，并具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)及產(chǎn)生自然睡眠等作用[4]。本研究顯示，0.5 μg/kg右美托咪定可有效減少產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度，且鎮(zhèn)靜狀態(tài)明顯優(yōu)于T組，產(chǎn)婦呈自然睡眠狀態(tài)，輕喚即醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，與Liu ZX等[11]研究結(jié)果一致。雖然D組產(chǎn)婦心動過緩者較T組多，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

李朝光等[12]研究認(rèn)為，麻醉前15 min靜脈注射0.4 μg/kg右美托咪定可有效預(yù)防產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)，對胎兒無明顯不良反應(yīng)。由于右美托咪定具有較高的蛋白結(jié)合率，容易透過胎盤屏障，為避免藥物對胎兒的影響，本研究選擇用藥時機為胎兒娩出斷臍即刻。研究顯示[13]，產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)約89%發(fā)生于胎兒娩出后的5～30 min內(nèi)，右美托咪定起效時間為10～15 min，消除半衰期為2～3 h，因此，右美托咪定可有效預(yù)防產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)，且作用時間更長。研究認(rèn)為[14，15]，右美托咪定與曲馬多均可治療寒戰(zhàn)反應(yīng)，但右美托咪定起效時間更短，寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)率、惡心嘔吐發(fā)生率更低，鎮(zhèn)靜效果更好，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，曲馬多與右美托咪定可有效治療腰麻下產(chǎn)婦術(shù)中的寒戰(zhàn)反應(yīng)，與曲馬多相比，右美托咪定無明顯不良反應(yīng)，產(chǎn)婦舒適度、滿意度更高。

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（收稿日期：2019-12-26）