周明建 葉圣 鄭濤 陳向堅

[摘要]目的 探討小劑量甲強龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的效果與安全性。方法 選取2014年12月～2018年8月在我院住院的84例RMPP患兒，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=43）和對照組（n=41）。兩組常規(guī)給予化痰、吸氧、維持水電解質及酸堿平衡支持對癥治療，對照組給予阿奇霉素靜脈滴注，觀察組在對照組的基礎上給予小劑量甲強龍7 d。觀察兩組的住院時間，體溫恢復時間，C反應蛋白（CRP）治療前后水平及效果。結果 觀察組住院時間及體溫恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前兩組的CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療1周后CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率為93.0%（40/43），高于對照組的75.6%（31/41）（χ2=4.87，P<0.05）。觀察組出現(xiàn)1例面部潮紅，2例輕度欣快感，余未見明顯不良反應;對照組無明顯面部潮紅及欣快感，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.97，P>0.05）。結論 小劑量甲強龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童RMPP可有效縮短體溫恢復時間，提高治療效果，且無明顯不良反應，推薦在RMPP患兒中使用。

[關鍵詞]甲強龍;阿奇霉素;兒童難治性肺炎支原體肺炎;效果;安全性

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0150-03

Effect of low dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

ZHOU Ming-jian? ?YE Sheng? ?ZHENG Tao? ?CHEN Xiang-jian

Department of Pediatrics， Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fujian Province， Ningde? ?352100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of low dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） in children. Methods A total of 84 children with RMPP treated in our hospital from December 2014 to August 2018 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the children were divided into observation group （n=43） and control group （n=41）. The children in the two groups were given expectoration， oxygen inhalation， maintenance of water electrolyte and acid-base balance. Azithromycin was given intravenously in the control group， and low dose Methylprednisolone was given in the observation group on the basis of the control group for 7 d. The time of hospitalization， the recovery time of body temperature， the level of C-reactive protein （CRP） before and after treatment and effect in the two groups were compared. Results The time of hospitalization and recovery of body temperature in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in CRP level between two groups before treatment （P>0.05）; the CRP level in the observation group was lower than that in the control group after one week of treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 93.0% （40/43）， which was higher than 75.6% （31/41） in the control group （χ2=4.87， P<0.05）. In the observation group， there was one case of facial flushand and two cases of mild euphoria， but no obvious adverse reactions were observed. In the control group， there was no significant facial flush and euphoria， and the difference between the two groups was not statistically significant （χ2=2.97， P>0.05）. Conclusion Low-dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of children with RMPP can effectively shorten the recovery time of body temperature and improve the effect without obvious adverse reactions. Therefore， it is recommended to use in children with RMPP.

[Key words] Methylprednisolone; Azithromycin; Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Effect; Safety

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）的重要病原體，MP肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占CAP住院兒童的10%～40%[1-2]，且有逐年增高的趨勢，是兒科醫(yī)生普遍關注臨床問題。2013年MPP的發(fā)病率是1999年的10倍[3]，其中難治性MMP（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）多見于年長兒，病情較重，住院時間長，常表現(xiàn)為嚴重咳嗽、持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難等，胸部影像學可逐漸加重，表現(xiàn)為肺部病灶密度和范圍增加、胸腔積液，甚至有肺膿腫和壞死性肺炎[4-5]。本研究探討小劑量甲強龍與阿奇霉素聯(lián)合治療兒童RMPP的治療效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月～2018年8月在我院治療的84例RMPP患兒，其中男45例，女39例;年齡4～13歲，平均（8.4±2.3）歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=41）和觀察組（n=43）。對照組中，男22例，女19例;年齡4～13歲，平均（8.4±2.3）歲;合并癥：皮疹15例，胸腔積液12例，中樞神經系統(tǒng)病變5例，肝脾腫大5例，心包積液4例。觀察組中，男23例，女20例;年齡4～13歲，平均（8.0±2.1）歲;合并癥：皮疹18例，胸腔積液16例，中樞神經系統(tǒng)病變7例，心包積液6例，肝脾大5例。兩組的性別、年齡及合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究患兒家長均知情并簽署同意書，且獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）中關于RMPP的診斷標準[6];②患兒經大環(huán)內酯類藥物規(guī)范治療>7 d，患兒臨床癥狀仍加重、持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學檢查加重;③可并發(fā)胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管擴張及多肺葉受累和（或）肺外并發(fā)癥;④C反應蛋白（CRP）>40 mg/L及血清乳酸脫氫酶明顯升高。排除標準：①家長拒絕該治療方案及拒絕加入該研究;②近2個月有糖皮質激素應用病史;③有嚴重基礎疾病及無法用甲強龍治療如結核病、水痘等。

1.3方法

兩組常規(guī)給予化痰、吸氧、維持水電解質及酸堿平衡支持對癥治療，兩組給予阿奇霉素（峨眉山通惠制藥有限公司，生產批號：190604041） 10 mg/（kg·d），靜脈給藥5～7 d;停藥4 d，改為口服阿奇霉素（輝瑞制藥有限公司，生產批號：T16538） 10 mg/kg，1次/d，用3 d后停藥4 d，再口服3 d阿奇霉素10 mg/kg，1次/d。除上述治療外，觀察組給予甲強龍（輝瑞制藥有限公司，生產批號X85518）1～2 mg/kg，q12h，治療3～5 d后降至1～2 mg/kg，qd，連用2 d。

1.4觀察指標

觀察兩組體溫恢復時間、住院時間、入院時及治療1周后CRP值的變化。抽血前 1 d患兒禁食過于油膩、高蛋白食物，清晨空腹抽靜脈血液1～2 ml，CRP采用免疫比濁法測定。

1.5療效評價標準

無效：咳嗽無好轉，體溫反復且無下降趨勢，肺部喘鳴音、濕啰音無改善或加重，胸片或CT示陰影無好轉或有加重;有效：咳嗽有緩解，體溫正常或高峰有明顯下降，肺部喘鳴音、濕啰音明顯減少，胸片或CT示陰影有吸收;顯效：咳嗽基本消失，體溫正常，肺部喘鳴音、濕啰音消失，胸片或CT示陰影消失或基本吸收?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組體溫恢復時間、住院時間的比較

觀察組住院時間及體溫恢復時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后CRP水平的比較

兩組治療前CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療后CRP水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果的比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組出現(xiàn)2例輕度欣快感，1例面部潮紅，未處理均自行緩解，余未見明顯不良反應;對照組無明顯面部潮紅及欣快感，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.97，P>0.05） 。

3討論

目前認為MPP主要發(fā)病因素有呼吸道免疫介導宿主細胞損傷、支原體侵入和上皮細胞吸附等，這些因素較為復雜，其中最重要作用機制是免疫介導宿主細胞損傷[7]。而RMPP發(fā)生的原因可能與以下機制有關：①MP耐藥;②黏液高分泌;③MP型別與載量;④混合感染;⑤高凝狀態(tài);⑥社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素產生等[8]。

MPP可通過細胞因子介導免疫反應，導致Th1/ Th2失衡，部分腫瘤壞死因子及白介素明顯增高。適量分泌細胞因子有利于保護機體和病原體清除，過多分泌會對機體產生不良影響，而加重疾病發(fā)生。糖皮質激素通過抑制細胞因子（抑制了腫瘤壞死因子及白介素分泌），調節(jié)炎性細胞及減輕炎癥癥狀[9]。

研究顯示少數(shù)兒童治療后沒有改善，對療效不佳甚至病情持續(xù)進展MPP患兒，首先注意診斷的正確性，而支氣管鏡是重要檢查之一[10-11]?？赏ㄟ^支氣管鏡檢查排除支氣管異物、氣管支氣管畸形少見病，可行支氣管肺泡灌洗治療和收集標本檢查明確病原體，除外合并感染或其他特殊感染。

普通MPP不推薦常規(guī)用丙種球蛋白治療，如合并中樞神經系統(tǒng)疾病、免疫性血小板減少性紫癜、免疫性溶血性貧血自身免疫性疾病，可給予丙種球蛋白治療，一般采用1 g/（kg·d），1～2 d[12-13]。由于丙種球蛋白價格昂貴，有血液系統(tǒng)疾病傳播可能，我科未廣泛開展，本研究有少數(shù)無效患兒有使用，在此暫不闡述。

綜上所述，目前糖皮質激素在國內外應用仍存爭議，但多數(shù)認為早期使用可顯著減少炎癥反應[14-15]。本研究在RMPP治療采用甲強龍聯(lián)合阿奇霉素，結果顯示，雖然兩組治療前后CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但觀察組下降更明顯，效果更好，同樣有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組較對照組在住院時間、體溫恢復時間縮短（P<0.05），效果更好，無明顯副作用，故推薦在RMPP患兒中應用。

[參考文獻]

[1]Jain S，Williams DJ，Amold SR，et al.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children[J].N Engl J Med，2015，372（9）：835-845.

[2]Liu WK，Liu Q，Chen de H，et al.Epidemiology of acute respiratory infections in children in Guangzhou：a three-year study[J].PLoS One，2014，9（5）：e96674.

[3]Di Marco E.Real-time PCR detection of Mycoplasma pneumoniae in the diagnosis of community-acquired pneumonia[J].Methods Mol Biol，2014，1160：99-105.

[4]Wang M，Wang Y，Yan Y，et al.Clinical and laboratory profiles of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Int JInfect Dis，2014，29：18-23.

[5]Luo Z，Luo J，Liu E，et al，Effects of prednisolone on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol，2014，49（4）：377-380.

[6]中華人民共和國國家健康委員會，國家中醫(yī)藥局.兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）[J].中華臨床感染病雜志，2019，12（1）：6-13.

[7]咸陽，王鐵巖，鄭純鳳.琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術治療難治性肺炎支原體肺炎的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2016，38（20）：3072-3075.

[8]劉金榮，趙順英.難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制[J].臨床兒科雜志，2013，31（12）：1186-1188.

[9]侯安存，盧炎，沙莉，等.支原體肺炎患兒輔助性T淋巴細胞亞群Th1、Th2細胞狀況[J].中華兒科雜志，2003，41（9）：252.

[10]Davidson MG，Coutts J，Bell G.Flexible bronchoscopy in pe diatric intensive care[J].Pediatr Pulmonol，2008，43（12）：1188-1192.

[11]Efrati O，Sadeh-Gornik U，Modan-Moses D，et al.Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients with lung disease[J].Pediatr Crit Care Med，2009，10（1）：80-84.

[12]Laguna P，Gole biowska-Staroszczyk S，Trzaska M，et al.Immunoglobulins and their use in children[J].Adv Clin Exp Med，2015，24（1）：153-159.

[13]Tagina T，Matsui H，F(xiàn)ushimi K，et al.Intravenous immunoglobulin and mortality in pneumonia patients with septic shock：an observational nationwide study[J].Clin Infect Dis，2015，61（3）：385-392.

[14]高春燕，賀金娥，屈暉，等，甲潑尼龍輔助治療兒童難治性支原體肺炎60例療效分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2014， 43（1）：94-95.

[15]吳躍進，孫節(jié)，張建華，等.糖皮質激素輔助治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎的療效[J].中國當代兒科雜志，2014， 16（4）：401-405.

（收稿日期：2019-11-06? 本文編輯：崔建中）

通訊作者：陳向堅（1979-），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒內科