李濤 鄭永宏 許正偉 郝定均 錢(qián)立雄

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脊柱胸腰椎骨折也隨之增多。有報(bào)告指出脊柱骨折的發(fā)生會(huì)明顯增加病人的預(yù)期死亡率［1］，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松病人，保守治療要求其臥床會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨量丟失，椎體強(qiáng)度進(jìn)一步下降，更容易發(fā)生椎體骨折，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量［2］。

針對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療，郝定均團(tuán)隊(duì)提出胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折評(píng)估系統(tǒng)（assess?ment system of thoracolumbar osteoporotic fracture,ASTLOF），從形態(tài)學(xué)改變、MRI 檢查、骨密度和臨床表現(xiàn)四個(gè)方面（每方面評(píng)分0～2 分，滿分為8 分）進(jìn)行評(píng)分，為選擇治療方式提供了方向［3］。

治療無(wú)神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折，較為常見(jiàn)的術(shù)式有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）、微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)［4?6］，但對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍有較大爭(zhēng)議。

本研究回顧性分析了2015年6月至2017年6月我院收治的采用上述三種方法治療無(wú)神經(jīng)癥狀合并骨質(zhì)疏松的單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折病人，通過(guò)比較三種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床手術(shù)方式的選擇提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（骨密度T值≤-2.5）；②單個(gè)胸腰椎椎體骨折，且骨折類(lèi)型為爆裂性骨折；③不合并神經(jīng)損傷癥狀；④病史2周以內(nèi)接受手術(shù)治療；⑤在院及隨訪1 年期間病人信息完整；⑥ASTLOF評(píng)分≥4分［3］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不全的病人；②合并骨折椎體后柱結(jié)構(gòu)的骨性或韌帶復(fù)合體損傷；③腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；④合并神經(jīng)損傷癥狀；⑤隨訪期間新發(fā)胸腰椎骨折病人。

二、一般資料

本研究共納入99例病人，均以腰背痛為主訴就診。其中男40 例，女59 例；年齡為（67.7±7.3）歲（58～88 歲）。T5～T10椎體骨折者共計(jì)11 例，T11～L2椎體骨折者共計(jì)68例，L3～L5椎體骨折者共計(jì)20例。X線與CT檢查示椎體爆裂性骨折，骨折未波及椎板及椎弓根結(jié)構(gòu)。MRI 檢查提示存在骨折改變，無(wú)后方韌帶復(fù)合體損傷，未見(jiàn)明顯神經(jīng)受壓。

99例病人根據(jù)手術(shù)方法分為三組：采用PKP手術(shù)的40例病人納入PKP組，年齡為（67.3±6.6）歲，骨密度T 值為3.1±0.4，術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分為（7.0±0.9）分，術(shù)前Cobb角為18.2°±2.2°；采用微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的27例納入經(jīng)皮復(fù)位組，年齡為（67.1±7.0）歲，骨密度T 值為3.3±0.5，術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.9±1.0）分，術(shù)前Cobb角為17.8°±2.3°；采用切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)的32例納入切開(kāi)復(fù)位組，年齡為（68.7±7.2）歲，骨密度T 值為3.2±0.4，術(shù)前VAS 評(píng)分為（6.8±1.0）分，術(shù)前Cobb角為18.0°±2.7°。三組病人的年齡、骨密度、術(shù)前VAS 評(píng)分、術(shù)前傷椎Cobb 角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

（一）PKP組

俯臥位下行局部浸潤(rùn)麻醉，給予手法復(fù)位后行單側(cè)穿刺骨折椎體，制備通道后先行球囊擴(kuò)張，再于拉絲期注入骨水泥（Mendec Spine Resin，上海凱利泰公司）；透視檢測(cè)骨水泥彌散情況，骨水泥向椎體后壁彌散或滲漏入血管時(shí)酌情停止注入。

病人術(shù)后即可佩戴腰背部支具下地，下地活動(dòng)時(shí)無(wú)特殊不適即可出院。

（二）經(jīng)皮復(fù)位組

全身麻醉后取俯臥位，給予手法復(fù)位，在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下植入傷椎上下椎體雙側(cè)椎弓根螺釘（RS8 LONG釘棒系統(tǒng)，上海銳植公司），選擇適當(dāng)長(zhǎng)度連桿，適當(dāng)預(yù)彎，經(jīng)皮安裝雙側(cè)連桿，擰緊各螺母。根據(jù)骨密度情況（T 值≤-3.5）以及術(shù)中置釘骨質(zhì)情況，給予骨水泥釘骨水泥強(qiáng)化。

常規(guī)預(yù)防使用抗生素24 h，術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流片，病人腰背部疼痛可以忍受即可佩戴支具下地活動(dòng)，傷口情況穩(wěn)定即可出院。

（三）切開(kāi)復(fù)位組

全身麻醉后取俯臥位，給予手法復(fù)位，充分暴露后植入傷椎及上下位椎體椎弓根螺釘（Usmart 釘棒系統(tǒng)，北京富樂(lè)公司），選擇適當(dāng)長(zhǎng)度連桿，適當(dāng)預(yù)彎，撐開(kāi)復(fù)位骨折椎體；處理關(guān)節(jié)突植骨床，利用羥基磷灰石（MasterGraft，美國(guó)樞法模公司）行關(guān)節(jié)突植骨，安裝橫連。根據(jù)骨密度情況（T值≤-3.5）以及術(shù)中置釘骨質(zhì)情況，給予骨水泥釘（RS8 LONG 釘棒系統(tǒng)，上海銳植公司）骨水泥強(qiáng)化。

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24 h，術(shù)后留置引流管，24 h后引流量小于50 ml時(shí)拔除引流管，病人腰背部疼痛可以忍受即可佩戴支具下地活動(dòng)（無(wú)論引流管是否拔除），傷口情況穩(wěn)定即可出院。

所有病人均接受抗骨質(zhì)疏松治療，均佩戴胸腰部支具3個(gè)月。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，收集并比較出院前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分和傷椎Cobb角，并觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間VAS評(píng)分、Cobb角等數(shù)據(jù)的比較，采用單因素ANO?VA 分析；術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)的比較，采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組均順利完成手術(shù)，PKP組病人的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間分別為（0.7±0.1）h、（4.6±1.6）ml、（2.4±0.9）d，經(jīng)皮復(fù)位組的上述各項(xiàng)指標(biāo)分別為（1.6±0.3）h、（60.8±13.2）ml、（8.1±1.9）d，切開(kāi)復(fù)位組各項(xiàng)指標(biāo)分別為（1.5±0.3）h、（155.3±53.3）ml、（9.9±4.0）d，各項(xiàng)指標(biāo)三組間的數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。PKP 組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均顯著低于其他兩組；且經(jīng)皮復(fù)位組的出血量、住院時(shí)間顯著低于切開(kāi)復(fù)位組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

病人均隨訪1年及以上。PKP組出現(xiàn)術(shù)后骨水泥滲漏9 例，其中1 例骨水泥滲漏至椎管，2 例滲漏至椎間隙，6 例骨水泥滲漏至椎旁靜脈（其中1 例沿靜脈走行并向近心端彌散，骨水泥走行連續(xù)，術(shù)中行胸部透視未見(jiàn)脫落的骨水泥栓子），病人均無(wú)特殊不適，未予處理。經(jīng)皮復(fù)位組有1 例術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，在局部麻醉下行血腫清除，縫合傷口后愈合良好；2例病人術(shù)后隨訪可見(jiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)，病人無(wú)明顯不適，術(shù)后1 年復(fù)查時(shí)行內(nèi)固定取出。切開(kāi)復(fù)位組病人術(shù)后傷口延遲愈合5 例，給予換藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療后傷口延遲愈合。

三組病人術(shù)后、術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和Cobb角均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05，表1）。PKP 組術(shù)后、術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)的Cobb角均顯著高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

討 論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折在臨床上多見(jiàn)，由于病人合并骨質(zhì)疏松，低能量損傷就可能導(dǎo)致爆裂骨折［7］，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP/PKP）被廣泛應(yīng)用于治療此類(lèi)骨折，并被證明可以取得良好的臨床療效［8］。臨床上多采用TLICS 評(píng)分［9］作為術(shù)式選擇的關(guān)鍵參考指標(biāo)，但該評(píng)分主要針對(duì)高能量損傷。本研究中，我們選擇ASTLOF 評(píng)分，從形態(tài)學(xué)改變、MRI檢查、骨密度、臨床表現(xiàn)四個(gè)方面評(píng)估病人實(shí)際情況，用以指導(dǎo)是否需要手術(shù)［3］，并基于此排除了合并神經(jīng)損傷、骨折導(dǎo)致脊柱三柱損傷以及合并其他手術(shù)禁忌證的病人［10］。

表1 三組病人手術(shù)前的VAS評(píng)分和Cobb角比較（±s）

表1 三組病人手術(shù)前的VAS評(píng)分和Cobb角比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與PKP組比較，aP＜0.05

組別PKP組經(jīng)皮復(fù)位組切開(kāi)復(fù)位組F值P值例數(shù)40 27 32 VAS評(píng)分（分）Cobb角末次隨訪9.5°±2.6°*6.7°±2.0°*a 6.3°±1.7°*a 22.431＜0.001--術(shù)前7.0±0.9 6.9±1.0 6.8±1.0 0.223 0.802術(shù)后1.4±0.8*1.6±0.8*1.4±0.6*0.431 0.651術(shù)后3個(gè)月1.8±0.6*1.7±0.7*1.6±0.7*1.013 0.367末次隨訪1.6±0.6*1.5±0.5*1.5±0.6*0.065 0.937術(shù)前18.2°±2.2°17.8°±2.3°18.0°±2.7°0.174 0.840術(shù)后8.8°±2.2°*6.5°±1.7°*a 6.3°±1.6°*a 22.821＜0.001術(shù)后3個(gè)月9.1°±2.3°*6.6°±1.9°*a 6.3°±1.6°*a 21.075＜0.001

圖2 病人，女，61歲，因外傷后腰背部疼痛2 d就診，行微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 a：術(shù)前X線片可見(jiàn)T11椎體高度丟失，上終板塌陷顯著；b：術(shù)前CT示T11椎體上終板骨折塌陷，前緣可見(jiàn)游離小骨塊，椎體后壁受累；c：術(shù)后X線片示T11椎體上終板塌陷復(fù)位，椎體高度有所恢復(fù)

圖3 病人，女，65歲，因外傷后腰背部疼痛活動(dòng)受限4 d就診，行切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療 a：術(shù)前X線片示L4椎體上終板塌陷顯著，椎體后緣可見(jiàn)游離骨塊部分突向椎管；b：術(shù)前MRI示MRI T1像可見(jiàn)上終板中部塌陷顯著，骨折線波及椎體后緣；c：術(shù)后X線片示L4椎體高度恢復(fù)，腰椎曲度良好

由于骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，爆裂性骨折一度被視為PKP 手術(shù)的相對(duì)禁忌證［11］，但有學(xué)者通過(guò)手術(shù)技術(shù)的改良解決了這一問(wèn)題。Yan 等［12］提出了經(jīng)橫突-關(guān)節(jié)突移行部穿刺技術(shù)，通過(guò)單側(cè)操作獲得很好的骨水泥分布，進(jìn)一步減少手術(shù)損傷及手術(shù)時(shí)間。楊惠林等［13］通過(guò)改良骨水泥注入技術(shù)降低了骨水泥滲漏發(fā)生率。楊智賢等［14］通過(guò)使用明膠海綿也降低了骨水泥滲漏的發(fā)生。隨著技術(shù)手段的提升，PKP 治療爆裂性骨折的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)可控。本研究也證實(shí)了PKP 治療爆裂性骨折的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)可控，可利用該簡(jiǎn)單安全的手術(shù)方式治療爆裂性骨折。盡管如此，PKP 治療爆裂性骨折仍存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)骨水泥滲漏病人無(wú)明顯癥狀不需要特殊處理，但也可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷及肺栓塞、心內(nèi)栓塞等嚴(yán)重后果，一旦發(fā)生需積極處理［15?17］。因此，PKP手術(shù)方式雖簡(jiǎn)單有效，但仍需嚴(yán)把手術(shù)指征，在圍手術(shù)期做好充分準(zhǔn)備，避免手術(shù)并發(fā)癥給病人帶來(lái)傷害。

為避免骨水泥滲漏，發(fā)展出微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療合并骨質(zhì)疏松的爆裂性骨折［18］。但對(duì)于骨質(zhì)疏松病人行單純釘棒固定容易導(dǎo)致釘棒的松動(dòng)、斷裂［19］，可采用骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化增加釘?shù)腊殉至Γ稍谝欢ǔ潭壬项A(yù)防該并發(fā)癥的產(chǎn)生［20］，即便如此，依然不能完全避免釘?shù)浪蓜?dòng)。而且，雖然該術(shù)式采用微創(chuàng)技術(shù)即可獲取較為滿意的臨床療效，但仍需全身麻醉。

與以上兩種手術(shù)方式相比，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷較大，需通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。合并骨質(zhì)疏松的骨折病人往往高齡，對(duì)骨折節(jié)段的活動(dòng)度要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)穩(wěn)定性的要求，對(duì)骨折節(jié)段的后柱植骨融合可增加局部穩(wěn)定性［21］。選擇切開(kāi)手術(shù)可一并行后方關(guān)節(jié)突植骨融合，必要時(shí)同時(shí)使用骨水泥釘釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)，可顯著改善骨質(zhì)疏松病人中釘棒松動(dòng)的問(wèn)題，并且隨訪中椎體高度丟失更小，對(duì)于防止脊柱后凸畸形效果更佳。

從本研究結(jié)果中可以看出，無(wú)神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折病人的住院目的為改善疼痛癥狀，三組病人術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，PKP手術(shù)治療在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間方面均較其他兩種手術(shù)方式顯示出優(yōu)勢(shì)，可以簡(jiǎn)單、快捷地緩解病人疼痛癥狀，取得良好的治療效果；經(jīng)皮復(fù)位組在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間雖然也優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位組，但同樣需要全身麻醉，需要相似的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，因此“微創(chuàng)”效果不如PKP 組，但其釘棒復(fù)位較其更佳；切開(kāi)復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間同其他組比較，缺點(diǎn)明顯，但隨著手術(shù)技巧及圍手術(shù)期管理水平的提高，即便高齡或合并其他內(nèi)科疾病的病人仍然取得了良好的療效，并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

而PKP 手術(shù)在恢復(fù)椎體高度和生理曲度方面不如其他兩種手術(shù)方式。對(duì)于三組術(shù)后Cobb 角的結(jié)果分析提示釘棒復(fù)位效果優(yōu)于球囊復(fù)位，雖然傷椎復(fù)位效果不影響術(shù)后VAS評(píng)分及手術(shù)效果，但由于本研究隨訪時(shí)間只有1 年，因此暫無(wú)法闡明釘棒復(fù)位遠(yuǎn)期治療效果是否更佳。之于末次隨訪Cobb角的維持，由于切開(kāi)復(fù)位組行后方關(guān)節(jié)突植骨融合，取得了最佳的效果，本研究認(rèn)為合并骨質(zhì)疏松的病人尤其是高齡病人，處理單節(jié)段胸腰椎骨折時(shí)，對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的要求高于對(duì)活動(dòng)度要求；然而本研究未就Cobb角的維持是否有利于長(zhǎng)期療效作評(píng)估，這也是我們下一步繼續(xù)研究的內(nèi)容。

雖然上述三種手術(shù)方式均可安全、有效地改善病人疼痛癥狀，避免臥床并發(fā)癥，進(jìn)一步提升病人生活質(zhì)量，但在治療無(wú)神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)方式選擇上，仍需制定個(gè)性化的手術(shù)方案，充分評(píng)估病人病情及訴求，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，避免手術(shù)并發(fā)癥。

本文是小樣本量的回顧性研究，在無(wú)神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)方案選擇上或存在偏倚，仍需大樣本量、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究提高證據(jù)等級(jí)。