高旭 段煉 陳奇 吳昌炎 李放 邵立偉 孫翊夫

布氏桿菌病是因革蘭氏陰性桿菌感染所造成的疾病，脊柱是最常見感染部位［1］。脊柱布氏桿菌感染可引發(fā)多種癥狀，對(duì)病人健康及生存質(zhì)量有較大危害，一旦確診，需及時(shí)采取有效方法予以治療。研究認(rèn)為，脊柱布氏桿菌感染在臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)方面均有一定特征，對(duì)其臨床特征表現(xiàn)予以分析，利于疾病診斷及治療［2］?？咕幬锸侵委熂怪际蠗U菌感染主要手段，但關(guān)于具體抗菌方案的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究為進(jìn)一步探尋脊柱布氏桿菌感染有效治療方法，對(duì)病人臨床特征表現(xiàn)予以分析，并對(duì)比了多西環(huán)素+利福平、多西環(huán)素+利福平+左氧氟沙星兩種抗菌方案的臨床效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②明確診斷為脊柱布氏桿菌感染；③病變范圍限于脊柱；④藥敏試驗(yàn)證實(shí)左氧氟沙星對(duì)脊柱布氏桿菌敏感；⑤意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙；⑥未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、膿腫、脊柱后凸畸形、神經(jīng)癥狀等手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能不全者；②合并其他病原微生物感染者；③對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史者；④合并其他脊柱疾病者；⑤精神疾病病人；⑥有脊柱手術(shù)史者；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧資料不全者。

二、一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年1 月我院骨科收治的78例脊柱布氏桿菌感染病人資料，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組39例，男26例，女13例；年齡為（52.17±4.85）歲（21～76 歲）；病程為（147.24±6.81）d（15～237 d）；發(fā)病部位：頸椎1例、胸椎5例、腰椎及腰骶段29例、骶髂關(guān)節(jié)4例；累及節(jié)段：雙節(jié)段15例、單節(jié)段24。對(duì)照組39例，男27例，女12例；年齡為（52.41±4.83）歲（19～78 歲）；病程為（147.52±6.87）d（13～231 d）；發(fā)病部位：頸椎3例、胸椎6例、腰椎及腰骶段27例、骶髂關(guān)節(jié)3例；累及節(jié)段：雙節(jié)段17例、單節(jié)段22。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

三、方法

（一）檢查方法

對(duì)病人實(shí)施問(wèn)診、?？企w格檢查、影像學(xué)檢查（MRI、CT）及實(shí)驗(yàn)室檢查（布氏桿菌特異性血清凝集試驗(yàn)、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白檢查）。MRI 檢查采用GE 0.5T 磁共振掃描儀，選擇腰部、頸部、盆腔線圈，F(xiàn)SE 及SE 序列，行常規(guī)軸位、矢狀位掃描（參數(shù)：T1WI，TE 20 ms，TR 500 ms；T2WI，TE 150 ms，TR 4000 ms，層距5 mm，層厚5 mm）。CT 檢查采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機(jī)，層間隔1 mm，層厚1.25 mm×15 mm，電流250 mA，管電壓140 kV。布氏桿菌特異性血清凝集試驗(yàn)滴度≥1∶160 提示陽(yáng)性。

（二）治療方法

對(duì)照組給以鹽酸多西環(huán)素片（廣東羅浮山國(guó)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H44023213），100 mg/次，口服，2次/d，利福平膠囊（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H44020771），600 mg/次，口服，1 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用左氧氟沙星片［第一三共制藥（北京）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20040091］，500 mg/次，口服，1 次/d。兩組均連續(xù)治療6 周后觀察療效。

四、觀察指標(biāo)

參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)療效予以判斷，顯效：布氏桿菌培養(yǎng)呈陰性，發(fā)熱、疼痛等癥狀、體征基本消失。有效：布氏桿菌培養(yǎng)呈陰性，發(fā)熱、疼痛等癥狀、體征明顯減輕；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

分別于治療前、治療6周后，測(cè)定病人體溫。采用疼痛數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale, NRS）對(duì)關(guān)節(jié)疼痛程度予以評(píng)估，分值范圍0～10 分，分值越高，疼痛越明顯［4］。

記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將研究數(shù)據(jù)納入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國(guó)）中進(jìn)行分析，治療總有效率等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；NRS 評(píng)分、體溫等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其組間差異的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征表現(xiàn)

（一）臨床癥狀

78例病人均有不同程度脊柱活動(dòng)受限，其中關(guān)節(jié)疼痛78例（100.00%）、發(fā)熱78例（100.00%）、乏力25 例（32.05%）、多汗34 例（43.59%）、肌肉痛12 例（15.38%）。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

CT 檢查顯示病椎及相鄰椎體邊緣有不同程度破壞，呈不規(guī)則蟲蝕樣改變，椎體邊緣有明顯骨質(zhì)增生，病椎間隙狹窄；MRI檢查顯示病變椎旁軟組織異常T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

78 例病人布氏桿菌特異性血清凝集試驗(yàn)均顯示陽(yáng)性，血白細(xì)胞水平異常11 例（14.10%），C 反應(yīng)蛋白水平異常15 例（19.23%），紅細(xì)胞沉降率增快7例（8.97%）。

二、治療結(jié)果

（一）治療效果比較

治療總有效率為94.87%，與對(duì)照組（79.49%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率對(duì)比［例（%）］

（二）臨床癥狀比較

治療前兩組的體溫和NRS 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。治療6 周后，兩組的體溫和NRS 評(píng)分均高于治療前（P 均＜0.05），觀察組體溫、NRS 評(píng)分與同期對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

（三）不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%，與對(duì)照組（10.26%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討 論

一、脊柱布氏桿菌感染的臨床特征表現(xiàn)

布氏桿菌感染是一種主要因職業(yè)或食物所引起的傳染性疾病，多發(fā)生于我國(guó)東北、西北地區(qū)，脊柱是該癥主要累及部位，其中以腰椎居多［5］。脊柱布氏桿菌感染病人可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力、盜汗等多種臨床表現(xiàn)，同時(shí)可伴有脊柱活動(dòng)受限，椎旁肌肉痙攣等［6］。本研究中，78 例病人均存在發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛，部分病人出現(xiàn)有乏力、多汗、肌肉痛等癥狀。

表2 兩組治療前后體溫、NRS評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后體溫、NRS評(píng)分對(duì)比（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)39 39--體溫（℃）治療前37.92±0.08 37.94±0.09 1.037 0.303治療6周后36.47±0.12*36.59±0.14*4.064 0.001 NRS評(píng)分（分）治療前4.15±0.68 4.21±0.73 0.376 0.708治療6周后0.82±0.19*1.13±0.25*6.165 0.001注：與治療前比較，*P＞0.05

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

脊柱布氏桿菌感染病人可出現(xiàn)椎體改變及破壞，因此實(shí)施影像學(xué)檢查至關(guān)重要。MRI及CT是脊柱布氏桿菌感染主要影像學(xué)檢查手段，CT可較早發(fā)現(xiàn)病人骨性結(jié)構(gòu)的改變，MRI具有極高敏感性，可對(duì)感染部位、范圍予以明確，并對(duì)硬膜是否出現(xiàn)壓迫予以清晰顯示。研究發(fā)現(xiàn)，布氏桿菌性脊柱炎病人MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，同時(shí)，MRI還能對(duì)椎旁軟組織異常信號(hào)予以顯示，其CT影像特征為相鄰椎體邊緣局灶性骨質(zhì)破壞，并伴有較明顯骨質(zhì)增生硬化［7］。本研究中，CT檢查發(fā)現(xiàn)所有病人病椎及相鄰椎體邊緣均有不同程度破壞，呈不規(guī)則蟲蝕樣改變，椎體邊緣有明顯骨質(zhì)增生，病椎間隙狹窄，MRI檢查顯示病變椎旁軟組織異常T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，結(jié)果同上述報(bào)道相符。

實(shí)驗(yàn)室檢查是脊柱布氏桿菌感染診斷主要依據(jù)，有報(bào)道指出，CT 及MRI 檢查不易與脊柱結(jié)核相鑒別，而與實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)相結(jié)合，可作出正確診斷［8］。其中試管凝集試驗(yàn)仍是當(dāng)前診斷布氏桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)，部分病人可因炎性反應(yīng)，出現(xiàn)其他指標(biāo)改變，如C 反應(yīng)蛋白增高、紅細(xì)胞沉降率增快等［9］。本研究中，所有病人布氏桿菌特異性血清凝集試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，部分病人血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率存在異常。有學(xué)者認(rèn)為，在臨床中應(yīng)用具有高特異性、靈敏性的新型檢測(cè)手段，如實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)系統(tǒng)，可提高診斷效率［10］。

脊柱布氏桿菌感染的臨床特征表現(xiàn)具有多樣性，對(duì)其予以綜合分析，可提高診斷準(zhǔn)確性，并能為臨床方案制定提供參考。

二、脊柱布氏桿菌感染的治療

臨床治療脊柱布氏桿菌感染，主要采用抗菌藥物治療及外科手術(shù)治療，其中藥物治療為首選。由于布氏桿菌屬胞內(nèi)寄生菌，其主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞中繁殖，機(jī)體免疫系統(tǒng)不易識(shí)別，而普通藥物也較難進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)殺滅細(xì)菌，因此在藥物治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)抗菌方案，以縮短病程，防止復(fù)發(fā)［11］。

有學(xué)者指出，相較于單一用藥，不同抗菌藥聯(lián)合使用，可獲得更好效果，且能有效預(yù)防復(fù)發(fā)［12］。以往臨床治療多采用兩種藥物聯(lián)用的抗菌方案，其中多西環(huán)素結(jié)合利福平應(yīng)用廣泛，多西環(huán)素屬四環(huán)類抗生素，可通過(guò)與細(xì)菌核糖體30S 亞基在A 位置特異性結(jié)合，從而對(duì)氨基酸-tRNA 在該位置聯(lián)結(jié)產(chǎn)生抑制作用，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，達(dá)到抗菌作用，同時(shí)，多西環(huán)素可使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，抑制細(xì)菌DNA 復(fù)制，該藥口服吸收完全，生物利用度高［13］。利福平為廣譜抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌有較高抗菌活性，其主要通過(guò)與細(xì)菌RNA 多聚酶的β亞單位結(jié)合，從而對(duì)細(xì)菌RNA合成產(chǎn)生抑制［14］。

雖然多西環(huán)素結(jié)合利福平抗菌方案對(duì)脊柱布氏桿菌感染有治療作用，但仍有部分病人難以獲得滿意療效，本研究在此基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯較對(duì)照組高，且觀察組治療后體溫、NRS 評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示多西環(huán)素、利福平結(jié)合左氧氟沙星抗菌方案可顯著增強(qiáng)療效，促進(jìn)病人癥狀恢復(fù)。左氧氟沙星為氧氟沙星左旋體，其通過(guò)對(duì)細(xì)菌DNA解旋酶活性予以抑制，從而阻斷細(xì)菌DNA 合成，具有較強(qiáng)抗菌作用，其生物利用度接近100%，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間短［15］。本研究還顯示，兩組治療期間，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示兩種菌方案均有較高安全性。

綜上所述，對(duì)于脊柱布氏桿菌感染，應(yīng)用多西環(huán)素+利福平+左氧氟沙星抗菌方案效果更為顯著，且安全性良好，具有更高臨床價(jià)值。