劉曦 李婕

高校學生因個人體質不同、生活習慣改變、身體缺乏鍛煉等原因，極易造成身體抵抗力低下。而高校學生相對集中，一旦出現肺結核患者，極易造成校內傳播。大學的肺結核患者發(fā)現方式主要有新生入學篩查、密切接觸者篩查及主動就診等，其中新生入學篩查是結核病校內傳播防控的重要關卡。北京市海淀區(qū)高校數量多，新生數量大，生源來自全國各地，高校肺結核防控工作歷來為本區(qū)的工作重點。因此，為了解高校新生入學時結核病患病情況及在校學習期間的發(fā)病情況，筆者選取北京市海淀區(qū)2011—2015年高校入學新生結核病篩查資料及截至2019年的發(fā)病患者及密切接觸者追蹤隨訪資料進行分析。

對象和方法

1.研究對象：選取北京市海淀區(qū)30所高校2011—2015年本科入學新生作為調查對象，共266 770 名。調查對象入學結核病篩查工作均在北京市海淀區(qū)進行，收集其基本信息，以及結核病篩查信息，包括結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗結果和胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查結果和隨訪信息。共263 021名學生完成結核病篩查，其中262 742 名學生完成PPD試驗和胸片檢查篩查，279名學生僅進行了胸片檢查。未接受篩查者在集中篩查后，進行補篩，對確因故不能進行PPD篩查和胸片檢查篩查者，由學校開具說明。

2.PPD試驗：PPD試驗試劑為成都生物制品研究所出品的TB-PPD(5 U/0.1 ml)。注射部位為左前臂背側1/3處，皮內注射0.1 ml。48～72 h由專業(yè)人員測量反應的最大硬結縱徑和橫徑，如有水皰、丘疹等同時記錄。判斷標準：硬結平均直徑<5 mm為陰性，5～14 mm為陽性，≥15 mm或出現水皰、丘疹、雙圈、淋巴管炎為強陽性。

3.胸片檢查：攝影參數為電壓75～95 kV，電流10～20 mA，掃描成像時間2～5 s；均攝正位胸片，必要時加攝側位胸片。

4.患者確診及管理：胸片診斷疑似肺結核者需進一步進行痰涂片、痰培養(yǎng)等細菌學檢查。細菌學檢查陽性者診斷為肺結核；細菌學檢查陰性者，需經專家討論后診斷是否為肺結核。調查對象確診肺結核后，按照學校相應管理規(guī)定進行休學、在校隔離等。僅PPD試驗反應強陽性但胸片檢查無異常者，按照知情同意的原則自愿進行預防性抗結核藥品治療。

5.隨訪觀察：對完成結核病篩查正常入學的學生隨訪觀察至其本科畢業(yè)，觀察期截至2019年。觀察期間對有可疑癥狀者督促其及時就診。對肺結核患者密切接觸者進行篩查，確診肺結核者進行休學或在校隔離；僅PPD反應強陽性但胸片檢查無異常者，按照知情同意的原則自愿進行預防性抗結核藥品治療。

結 果

1.篩查情況：266 770名調查對象中完成結核病篩查者263 021名，其中，PPD試驗和胸片檢查同時進行篩查者262 742名，僅采用胸片檢查篩查者279名，篩查率為98.59%，以18～19歲者最多，占57.27%(150 631/263 021)，漢族占86.85%(228 430/263 021)，非北京戶籍生源占80.84%(212 623/263 021)，生源地以東部為主[47.44%(124 776/263 021)]。

2.感染情況：262 742名行PPD試驗篩查者中強陽性14 357名，強陽性率為5.46%。女生、少數民族、西部地區(qū)及非北京戶籍學生強陽性率較高；隨年齡增長，強陽性率逐漸升高；強陽性率呈逐年下降趨勢，差異均有統計學意義，見表1。

3.患者檢出情況：接受結核病篩查的調查對象中胸片檢查異常者310名，共檢出肺結核患者189例，檢出率為71.86/10萬(189/263 021)。其中，29例未接受PPD試驗篩查，直接行胸片檢查。16例患者在篩查前已確診肺結核并進行規(guī)范治療，未計算入篩查檢出患者中。接受PPD試驗篩查的調查對象中，共檢出患者160例，檢出率為60.90/10萬(160/262 742)；其中PPD試驗強陽性者中檢出患者121例，檢出率為842.79/10萬(121/14 357)。按照不同人口學特征對患者檢出率進行分析，檢出率隨年齡增長波動上升；少數民族、西部地區(qū)、非北京戶籍者檢出率高，差異均有統計學意義，見表2。

4.隨訪情況：2011—2015年新生經過結核病篩查，檢出的189例肺結核患者進行休學管理后，共266 581名學生正常入學(其中包括未篩查者3749名)。本科學習期間，共419例確診肺結核，其中7例患者在入學時未進行結核病篩查，4例在就讀本科期間2次確診肺結核(1例2次確診間隔2年，2例為未完成療程隱瞞病情復課后再次出現癥狀確診，1例為密切接觸者篩查時再次發(fā)現)。截至本科畢業(yè)，共累積確診肺結核423例，累積發(fā)病率為158.68/10萬(423/266 581)。男性、西部地區(qū)、少數民族、非北京戶籍學生累積發(fā)病率較高，差異有統計學意義。入學行PPD試驗篩查者除外160例確診患者，共262 582名學生入學；PPD篩查強陽性者在學習期間累積發(fā)病率最高，且隨著PPD試驗反應強度增加，累積發(fā)病率升高，趨勢檢驗有統計學意義(表3)。按照年級劃分，大三年級學生累積發(fā)病率最高[49.14/10萬(131/266 581)]，其次為大四年級[44.26/10萬(118/266 581)]、大二年級[32.64/10萬(87/266 581)]、大一年級[25.51/10萬(68/266 581)]；按照季度劃分，第二季度的累積發(fā)病率最高[58.14/10萬(155/266 581)]，其次為第一季度[39.76/10萬(106/266 581)]、第四季度[38.26/10萬(102/266 581)]、第三季度[22.51/10萬(60/266 581)]。

表1 2011—2015年北京市海淀區(qū)不同人口學特征大學入學新生PPD試驗強陽性情況分析

表2 2011—2015年北京市海淀區(qū)不同人口學特征大學入學新生肺結核檢出情況

續(xù)表2

表3 2011—2015年北京市海淀區(qū)不同人口學特征正常入學本科生學習期間肺結核發(fā)病情況

截止到本科畢業(yè)，共350例調查對象確診肺結核，其中295例進行密切接觸者篩查，未做密切接觸者篩查者均開具說明。篩查密切接觸者16 788名，發(fā)現肺結核患者69例。篩查的密切接觸者中，共發(fā)生結核病聚集性疫情28起，涉及指示病例31例，篩查密切接觸者4751名，進行PPD試驗篩查3069名，發(fā)現強陽性者319名，確診患者69例，續(xù)發(fā)率為1.45%(69/4751)。平均單起聚集性疫情密切接觸者中確診肺結核患者2.5例，最多為6例，最少為1例。其中，3起疫情的指示病例為復學后再次確診肺結核患者。

討 論

本次調查中，2011—2015年海淀區(qū)高校新生PPD試驗強陽性率為5.46%，較郭建麗等[1]于2006年對海淀區(qū)高校新生的調查結果(14.63%)明顯降低，分析可能與生活水平提高，結核病防控工作見效等有關。調查顯示，入學結核病篩查肺結核患者檢出率為71.86/10萬，高于孫閃華等[2]對于北京市結核病疫情的調查結果(46.23/10萬)，其研究中海淀區(qū)的肺結核疫情在北京市16個區(qū)(縣)中排11位。本次研究結果與北京市及海淀區(qū)的疫情水平比較，說明海淀區(qū)大學新生給海淀區(qū)的結核病防控帶來了較大挑戰(zhàn)。通過入學新生結核病篩查，及時發(fā)現新生中的肺結核患者，可以有效減少結核病患者進入學校，降低傳播風險。

從不同人口學特征看，本次調查顯示男生PPD試驗篩查的強陽性率低于女生，但患者檢出率及累積發(fā)病率均高于女生，考慮可能與在本科階段男生較女生生活習慣變化大，游戲、抽煙、喝酒、飲食或生活不規(guī)律等都會造成男生的抵抗力降低，風險高于女性，從而造成發(fā)病[3]。西部地區(qū)和少數民族學生中PPD試驗強陽性率及患者檢出率均較高，與陳卉等[4]研究結果相似，分析原因，可能與西部地區(qū)或少數民族生活地區(qū)經濟水平較低，人群結核病疫情水平較高等有關。外地學生無論是新生結核病篩查的患者檢出率還是隨訪期間累積發(fā)病率均高于本地，與對上海的研究結果相似[5]；分析原因可能為調查地區(qū)均為高校聚集地、外地求學學生比例高，外地學生中，部分學生生源地為高疫情地區(qū)[6]，提示高校應加強入學管理，針對外地來京學生、高疫情地區(qū)學生采取有針對性措施，及時發(fā)現其中的患者。

在本科學習期間，學生在大三年級時累積發(fā)病率較高，與王文琴等[7]的研究結果類似，分析原因可能為該年級學生面臨考研、找工作等問題，精神壓力增加，學習負擔加重，缺乏休息，致使其免疫力下降，從而易感染結核分枝桿菌導致發(fā)病。入學篩查時PPD試驗結果為強陽性者累積發(fā)病率最高，且隨著PPD試驗反應程度增加而增加。PPD試驗強陽性提示既往感染結核分枝桿菌；而大學生在校期間，因生活集中、生活不規(guī)律、飲食不規(guī)律等原因極易造成抵抗力降低，導致發(fā)病[8]?，F行的《學校結核病防控工作規(guī)范》要求對于PPD試驗強陽性的學生在知情自愿的原則下進行預防性治療以降低其發(fā)病風險。而實際工作中，同意預防性服藥并完成治療療程者比例極低[9]。本次調查未對強陽性學生預防性治療配合度及完成情況進行分析，對分析預防性服藥與發(fā)病之間的關系有所欠缺。

本次調查中，有4例學生在本科就讀期間2次發(fā)病，其中1例2次確診間隔2年，2例為未完成療程隱瞞病情復課后再次出現癥狀確診，1例為密切接觸者篩查時再次發(fā)現。按照《學校結核病防控工作規(guī)范》，確診學生按照學校要求，需要休學并進行規(guī)范治療。而這一措施對于學生來講會嚴重影響其學業(yè)，個別學生可能面臨留級，從而會出現隱瞞病情以求復學現象，導致肺結核在校內的廣泛傳播，發(fā)生聚集性疫情。對此，筆者建議學校應加強肺結核休學學生管控，強化復課管理，復學需按照《北京市學校肺結核疫情監(jiān)測與處置工作規(guī)范》到屬地結核病防治機構開具標準的復課證明。對于因病休學學生，應適度放寬相應政策[10]。

在本科就讀期間，共發(fā)生聚集性疫情28起，肺結核患者續(xù)發(fā)率1.45%。分析可能為在校期間學生對結核病未重視，生活不規(guī)律、缺乏體育鍛煉，學校對學生的癥狀監(jiān)測措施未有效執(zhí)行，在學生出現癥狀后對學校隱瞞等原因，而此極易導致校內聚集性疫情的發(fā)生[11]。續(xù)發(fā)率較其他研究高的原因可能為海淀區(qū)在高校完成密切接觸者篩查后6個月對疫情所涉密切接觸者進行再次篩查，以盡可能發(fā)現無癥狀患者，從而導致海淀區(qū)的患者續(xù)發(fā)率較高[12]。

本次調查中，有279名學生因故未進行PPD試驗篩查。未進行PPD試驗篩查的原因主要有幾類，第一類學生為入學前已確診肺結核并規(guī)范治療，經學校綜合考慮，未進行結核病篩查；第二類學生在PPD試驗篩查時因疾病、過敏等未進行，此類學生身體抵抗力較差，部分是既往結核病患者，容易感染結核。因此，這兩類學生未做PPD試驗篩查，直接進行了胸片檢查，檢出肺結核患者29例。在隨訪期間確診肺結核的學生中，有7例患者未進行結核病篩查，原因如下：4例患者為入學前已確診肺結核故未進行篩查，3例因其他原因未進行篩查。提示在進行新生結核病篩查時應對學生進行充分動員，以增加其配合度；對于因故未進行PPD試驗篩查的學生應在條件允許的情況下對其再次進行PPD試驗。對于在入學前已確診患者需加強對其進行隨訪，了解其治療情況，確保全程、規(guī)范完成治療，嚴格復學管理，避免其帶病復學，降低其在校就讀期間復發(fā)的概率。

綜上，北京市海淀區(qū)學校結核病防控工作近年來取得了部分成效，但西部地區(qū)、少數民族、男生以及PPD試驗強陽性者仍為防控重點人群。為進一步加強高校肺結核防控工作，建議學校應加強校醫(yī)、班主任、學生健康教育；落實入學結核病篩查工作，加強動員力度，提高新生結核病篩查的完成率；學生在校期間做好癥狀監(jiān)測，尤其對西部地區(qū)、少數民族及入學PPD試驗強陽性的學生做好相關肺結核癥狀監(jiān)測工作；建議在大三入學前開展肺結核篩查工作；對確診肺結核患者及時開展密切接觸者篩查，必要情況下對密切接觸者再次篩查。