毛桂龍 武繼宏

(北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218)

1 概述

維生素A缺乏是全球范圍內最普遍存在的公共衛(wèi)生營養(yǎng)問題，全球約有1.27億學前兒童存在維生素A缺乏，其中440萬患有一定程度的眼干燥癥，1 350萬為邊緣型維生素A缺乏，維生素A缺乏仍然是威脅兒童健康和生存的主要因素之一。除了兒童，孕婦是維生素A缺乏的另一主體。根據2006—2016年期間最新一次全國范圍大型流調顯示，我國＜12歲的兒童在各年齡段維生素A缺乏的比例均＞50%，雖然隨著年齡增長，維生素A缺乏比例有所下降，但大部分兒童仍處于維生素A缺乏風險中。因此，維生素A缺乏被列為聯(lián)合國千年發(fā)展目標重點消滅的問題之一。維生素A缺乏癥也被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為全球四大營養(yǎng)缺乏病之一。

2 定義

維生素A是指視黃醇及其衍生物，包括視黃醇、視黃醛、視黃酯、視黃酸，屬于脂溶性維生素。其中視黃酸是維生素A在體內發(fā)生多種生理作用的重要活性形式。

維生素A缺乏癥(VAD)的概念近年來得到了修訂，其范圍包括臨床型維生素A缺乏、亞臨床型維生素A缺乏及可疑亞臨床型維生素A缺乏(或邊緣型維生素A缺乏)。主要臨床表現(xiàn)為皮膚角化過度和干眼癥；可疑和亞臨床A缺乏往往無特異表現(xiàn)，目前認為主要為反復呼吸道感染、腹瀉和貧血的重要影響因素，并可增加嬰幼兒發(fā)病率和死亡率，甚至會加重艾滋病感染的營養(yǎng)。按最新標準，血清視黃醇濃度＜0.3 mg/L(1.05 μmol/L)者均定義為維生素A缺乏。

3 維生素A的生理功能

3.1 維持正常的視覺及感光功能 維生素A是參與構成視覺細胞內的感光物質的重要原料，人體需要不斷地補充維生素A，才能維持正常視覺過程。

3.2 維持上皮細胞及黏膜結構的完整性及功能 維生素A參與調控上皮細胞及黏膜的修復，以維持上皮細胞及黏膜的正常結構。維生素A缺乏可導致皮膚、眼結膜和角膜干燥，嚴重可導致干眼病和角膜潰瘍，這種損害可累及全身上皮組織，尤其是呼吸道、消化道和泌尿道。

3.3 促進生長發(fā)育和維護生殖功能 維生素A參與細胞RNA、DNA的合成及生長激素的分泌，可促進兒童生長及骨骼肌肉的發(fā)育，還可影響正常精子發(fā)生和胎盤發(fā)育。

3.4 維持和促進免疫功能 維生素A是參與機體免疫調節(jié)的重要物質，參與協(xié)助T淋巴細胞和B淋巴細胞發(fā)揮作用，還參與協(xié)調sIgA和IgG等免疫蛋白發(fā)揮生物學活性等，故維生素A缺乏可影響機體免疫功能。

3.5 影響造血 維生素A還參與鐵代謝，維生素A缺乏可干擾肝臟儲存鐵的利用，影響紅系造血，引發(fā)貧血。

4 維生素A的來源

維生素A的主要來源有兩個，一類是動物性食物，如視黃酯，在乳類、蛋類和動物內臟里含量較豐富；另一類是植物類食物，如類胡蘿卜素，在深色蔬菜和水果中含量較豐富。

兒童維生素A的來源主要來自動物肝臟、魚油、奶制品、雞蛋等動物性食物，富含各種胡蘿卜素的綠葉蔬菜以及黃色或橙色的水果；另外，還有一些添加強化維生素A和胡蘿卜素的食品。＜6個月的嬰兒所需維生素A主要依賴母乳中獲取。

5 維生素A的代謝于調節(jié)

維生素A及其前體胡蘿卜素，均在小腸細胞中轉化成棕櫚酸酯后與乳糜微粒結合，通過淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)而轉運至肝臟并儲存。儲存在肝臟中的維生素A棕櫚酸酯，經酯酶水解后與視黃醇結合蛋白結合(RBP)，再與血漿中的轉甲狀腺素蛋白(TTR)結合形成復合體后，經血液循環(huán)轉運至人體內各靶器官。復合體與靶細胞上RBP受體相結合，將視黃醇釋放入靶細胞轉變?yōu)橐朁S酸，視黃酸則作為核激素參與幾百種基因的表達。

6 兒童維生素A缺乏主要因素

6.1 原發(fā)因素 維生素A和胡蘿卜素都很難通過胎盤進入胎兒體內，因此新生兒血清和肝臟中的維生素A水平均明顯低于母體，如出生后得不到充足的維生素A補充，極易發(fā)生維生素A缺乏癥。母親妊娠期維生素A攝入不足、早產/低出生體重、雙胎/多胎均會使胎兒期維生素A儲備不足，造成嬰兒早期維生素A缺乏。

6.2 嬰兒維生素A缺乏 嬰兒維生素A攝入主要來源于母乳，母乳中維生素A含量豐富，但如果母親自身維生素A缺乏，母乳中維生素A含量會顯著下降，也會導致母乳喂養(yǎng)的嬰兒維生素A缺乏。

6.3 長期膳食攝入維生素A不足 兒童長期偏食，缺乏動物性飲食，或長期不吃蔬菜，或家庭喂養(yǎng)飲食結構不合理，均可以導致兒童維生素A缺乏。

6.4 消化吸收障礙 膳食中脂肪含量過低，胰腺炎、膽結石、腸道功能紊亂等都可影響維生素A的吸收，長期可導致維生素A缺乏。

6.5 儲存功能異常 維生素A的主要儲存地點是肝臟，任何影響肝臟功能的疾病都會影響維生素A在體內的儲存量，造成維生素A缺乏。

6.6 消耗過多 一些消耗性的感染性疾病，如兒童中的肺炎、麻疹、猩紅熱、結核等均會大量消耗體內儲存維生素A，并導致維生素A利用率降低，排出過多，導致維生素A缺乏。

7 維生素A缺乏癥的臨床表現(xiàn)

維生素A缺乏癥在亞臨床及可疑亞臨床缺乏階段，一般無特異性表現(xiàn)，多為感染頻率增加、貧血等；當維生素A缺乏逐漸加重時，即進入臨床維生素A缺乏階段，早期可表現(xiàn)為夜視力下降，嚴重時可表現(xiàn)為眼部病變及皮膚干燥等。

7.1 眼部表現(xiàn) 是維生素A缺乏最早、最經典的表現(xiàn)，最初為夜盲或暗視力降低，持續(xù)數周后可出現(xiàn)干眼癥，繼而角膜發(fā)生干燥、渾濁、軟化等，易致感染，嚴重時可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、壞死，甚至失明。

7.2 皮膚表現(xiàn) 隨著維生素A缺乏時間的持續(xù)，皮膚改變可先后表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑，皮膚角化增生，毛囊丘疹，毛發(fā)干燥易脫落，指甲變脆，指甲多紋等。

7.3 生長發(fā)育障礙 嚴重維生素A缺乏可導致身高落后、牙釉質發(fā)育差、易齲齒等表現(xiàn)。

7.4 感染易感性增高 在維生素A輕度缺乏時即已出現(xiàn)免疫功能的降低，反復感染，尤其以6個月至2歲的嬰幼兒較為多見。

7.5 貧血 維生素A缺乏時會出現(xiàn)貯存鐵增加，外周血血清鐵降低、血象表現(xiàn)小細胞低色素貧血，類似于缺鐵性貧血。

8 維生素A缺乏癥的診斷

8.1 臨床診斷 如出現(xiàn)夜盲癥或干眼癥等特異表現(xiàn)，以及皮膚干燥等癥狀及體征，即可臨床診斷。

8.2 實驗室診斷

8.2.1 血漿視黃醇 視黃醇是血漿維生素A的主要形式，也是維生素A缺乏分型的重要依據。血漿視黃醇濃度下限為1.05 μmol/L，故根據最新標準，血漿視黃醇濃度＜1.05 μmol/L即可定義為維生素A缺乏。出現(xiàn)干眼癥時，血漿維生素A一般已＜0.35 μmol/L。血漿視黃醇濃度在0.7～1.05 μmol/L之間診斷為可疑亞臨床維生素A缺乏或邊緣型維生素A缺乏。

8.2.2 相對劑量反應(RDR) 是通過給予補充視黃醇后，觀察血清視黃醇水平是否可迅速升高來判斷肝臟儲備情況。當肝臟儲備低下時，補充后往往不會見明顯升高。即RDR可以間接測定體內維生素A的貯存量。方法是在空腹采靜脈血后，口服視黃醇450 μg，5 h后再次采靜脈血，測定二次血漿中視黃醇的水平，計算出的RDR值(前后兩次測試差占后次測試值得百分比)＞20%為陽性，表示存在亞臨床維生素A缺乏。

8.2.3 血漿視黃醇結合蛋白(RBP)測定 RBP＜23.1 mg/L提示有維生素A缺乏可能，但RBP在感染、蛋白質營養(yǎng)不良時也可降低。需注意排除干擾因素。

8.2.4 尿液脫落細胞檢查 主要檢測黏液中脫落的上皮細胞，一般＞3個/mm3為異常；另外，尿中找到角化上皮細胞有診斷意義。

8.2.5 暗適應檢查 通過暗適應計和視網膜電流變化檢查，發(fā)現(xiàn)暗光視覺異常有助于診斷。

9 維生素A缺乏的治療

無論什么程度的維生素A缺乏均應進行維生素A補充治療。多數病理改變經治療后均可以逆轉恢復。

9.1 調整飲食 兒童應每日攝取富含維生素A的動植物飲食，如動物肝臟、魚、肉、蛋、奶類等，以及深色蔬菜、胡蘿卜、番茄、紅薯等。＜6個月嬰兒鼓勵全母乳喂養(yǎng)，同時乳母需積極預防維生素A缺乏，必要時應適量補充維生素A。對于無法母乳喂養(yǎng)的嬰兒及＞6個月的嬰幼兒，可采用維生素A強化的配方奶和輔食進行喂養(yǎng)。

9.2 治療原發(fā)病 如存在感染性疾病、消化道問題、肝臟疾病等，應積極治療原發(fā)疾病，去除損耗維生素A的因素。

9.3 眼部局部治療 對有嚴重眼部癥狀的患者，常需要局部治療，如抗生素眼藥水預防繼發(fā)感染，以及減輕結膜和角膜干燥不適。

9.4 維生素A制劑補充治療 目前治療維生素A缺乏的口服維生素A劑量為7 500～15 000 μg/d(相當于2.5～5.0萬U/d)，2 d后減量為1 500 μg/d(相當于4 500 U/d)。對慢性腹瀉或倡導吸收障礙患兒，可先采用維生素AD注射劑深部肌內注射，連續(xù)3～5 d后改為口服治療。

2011年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《6～59月齡嬰幼兒補充維生素A》的指導文件，建議維生素A可以大劑量一次性的安全的補充，以減少由長期少量連續(xù)補償導致的維生素A蓄積而引發(fā)的維生素A中毒。見表1。

表1 6～59月齡嬰兒和兒童補充維生素A的建議方案

美國醫(yī)學會設定的兒童維生素A的可耐受最大攝入量為：0～3歲600 μg(2 000 IU)/d；4～8歲900 μg(3 000 IU)/d；9～13歲1 700 μg(約5 600 IU)/d。

我國目前沒有大劑量補充維生素A的預防措施，目前國內多數學者認為采用營養(yǎng)補充劑每天小劑量補充是安全有效的補充方式，即補充生理需要量的維生素A(1 500～2 000 IU/d)。

10 維生素A缺乏癥的預防

嬰兒應該攝入維生素A≥300 μg/d，大兒童像成人一樣，應攝入維生素A或胡蘿卜素500～800 μg/d。居住在維生素A缺乏地區(qū)的母乳喂養(yǎng)的乳母在產后應給予1次30 000 μg(約10萬IU)的維生素A補充。見表2。

表2 中國營養(yǎng)學會對兒童維生素A的膳食推薦量

相對于2004年WHO的每日維生素A膳食推薦量，中國營養(yǎng)學會制定的推薦劑量略低于同一年齡段兒童的推薦量，但相對更安全，更適合我國兒童的實際需求情況，且在滿足日常維生素A所需的前提下，有效減少了維生素A過量引起中毒的發(fā)生概率。

11 維生素A過量和中毒

單次攝入過大劑量維生素A或長期高劑量維生素A，可引起維生素A過量和蓄積中毒，引起皮膚、骨骼、腦、肝臟等多臟器組織病變。分為急性和慢性兩種。

急性過量中毒：常人一次劑量＞30萬～100萬IU，兒童一次劑量＞30萬IU即可引起急性中毒。多于攝入后6～8 h至2 d內出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為嗜睡或過度興奮、頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，還可出現(xiàn)皮膚紅腫、脫皮，以手掌、足底多見。嬰幼兒以顱高壓癥狀為主要表現(xiàn)，囟門未閉合者可出現(xiàn)前囟隆起。

慢性過量中毒：多為不遵醫(yī)囑長期過量服用維生素A制劑引起，一般成人攝入8萬～10萬IU/d持續(xù)半年；嬰幼兒攝入5萬～10萬IU/d，＞6個月即可引起慢性中毒，也有個別報道每日服用劑量及時間遠遠小于以上情況者。兒童可出現(xiàn)發(fā)育不良、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、黏膜損害、貧血、肝脾大、骨痛、神經過敏等表現(xiàn)，也可伴有顱內壓增高，肝功能異常，嚴重者可引起肝硬化。應注意本病常因病史隱匿、癥狀不典型而被誤診。

維生素A過量中毒一旦確診，應立即停止服用維生素A制劑和含維生素A的食物，一般不需其他特殊治療，如有顱高壓等引起嘔吐發(fā)生水電解質紊亂等，可予對癥治療，一般預后良好，癥狀可逐漸自行消失。

維生素A過多的危害不亞于維生素A缺乏，在維生素A缺乏的治療及預防性過程中，應高度警惕維生素A的過量及中毒的發(fā)生。對兒童家長科學的教育與指導，是保證維生素A安全攝入的關鍵。