吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院

醫(yī)院感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染。由于臨床上抗菌藥物的濫用及外環(huán)境變化的影響，致病性和條件致病性微生物正在發(fā)生變異，導致新發(fā)病種或復發(fā)性感染，已逐漸成為臨床上的診治難題。

我國醫(yī)院感染的監(jiān)控管理工作起步較晚，但發(fā)展較快。納入醫(yī)院分級管理細則以后，醫(yī)院感染的監(jiān)控管理工作得到迅速發(fā)展，醫(yī)院感染知識逐步普及到全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各級醫(yī)院陸續(xù)開展了醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作并取得可喜的成效。

30多年來全球醫(yī)院感染控制工作取得了很大成績，工作實踐證實醫(yī)院感染的病原體、發(fā)病機制、流行病學、臨床表現(xiàn)與其診斷治療上均有其自身特殊規(guī)律。國內(nèi)外已有醫(yī)院感染的專著、雜志和專業(yè)學會，醫(yī)院感染控制已逐步形成一門涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、醫(yī)院管理學的獨立學科。

1 試述醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、在出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

2 試述控制醫(yī)院感染的措施有哪些

①醫(yī)院感染監(jiān)測，即醫(yī)院感染病例監(jiān)測和醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測。②醫(yī)院感染散發(fā)和醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的報告與控制。③手衛(wèi)生。④消毒滅菌與隔離，消毒藥械的管理，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。⑤抗感染藥物臨床合理應用與管理。⑥醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染管理：如治療室、注射室、換藥室、處置室、重癥醫(yī)學監(jiān)護室(ICU)、血液凈化室。⑦針對呼吸機相關(guān)肺炎、手術(shù)部位感染、血管導管相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染等醫(yī)院感染的控制措施。⑧醫(yī)療廢物管理等。

3 試述哪些情況屬醫(yī)院感染，哪些情況不屬醫(yī)院感染

3.1 下列情況屬于醫(yī)院感染 ①無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。②本次感染直接與上次住院有關(guān)。③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷延灶)，或在原有感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感柒)的感染。④新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核分枝桿菌等的感染。⑥醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

3.2 下列情況不屬于醫(yī)院感染 ①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥反應。③新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生48 h內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

4 試述免疫功能低下者如何預防醫(yī)院感染

4.1 避免擾亂宿主的防御系統(tǒng) 首先要保護皮膚和黏膜的屏障作用，防止細菌侵入。

4.2 避免擾亂宿主的正常菌群 正常菌群可通過細菌的生物拮抗作用防止病原微生物在皮膚黏膜上的定植。如鼻腔正常菌群可抵制金黃色葡萄球菌定植，口腔菌群抵制鏈球菌定植，腸道菌群抵制致病菌定植等，抗生素可擾亂正常菌群組成。

4.3 對潛在感染進行治療 凡接受細胞毒藥物或可能發(fā)生粒細胞減少癥的患者均應先行全面檢查有無感染灶，包括齲齒、鼻旁竇炎、復發(fā)性癤、肛門裂和無癥狀泌尿系感染等。還需檢查金黃色葡萄球菌、沙門菌、肺炎鏈球菌、糞類圓線蟲、溶組織阿米巴的攜帶狀態(tài)，以及有無巨細胞病毒、皰疹病毒、弓形體等潛在性感染。有以上情況者在行降低免疫功能治療前應盡快治療潛在感染。

4.4 采取保護性隔離措施 這是切斷傳播途徑的一種方法，不僅控制空氣源的污染，還必須注意接觸污染及食物污染等，力爭做到全面隔離?；颊呖商幱趩为毞块g或空氣層流室或隔離塑料帳篷中。

4.5 采取去污染措施 這是減少自身感染的方法，最常用的是選擇性去污染，如對腸道進行去污染時，只消除腸道內(nèi)的需氧性菌，而使對病原菌定植有拮抗作用的厭氧菌不受影響。在選擇去污染的藥物時，應考慮其效果、適應證、藥理特性、耐藥程度、與細胞毒藥物合用時的毒性以及價格等因素。

5 試述引起醫(yī)院感染的危險因素

①現(xiàn)代化診療技術(shù)和侵入性操作：如器官移植、血液透析、導尿和腦室引流等。②損傷免疫系統(tǒng)的各種細胞毒藥物、免疫抑制劑和放射治療等。③造成機體抵抗力下降的原發(fā)?。喝缣悄虿　⒏斡不湍[瘤等。④引起正常菌群失調(diào)的大量抗生素的使用。

6 試述醫(yī)院感染的診斷原則

醫(yī)院感染的診斷標準與臨床各科感染的診斷標準相同，至于是否為“醫(yī)院內(nèi)感染”，則應掌握各種感染的潛伏期，并遵循以下原則。

6.1 屬于“醫(yī)院內(nèi)感染”者 ①有明確潛伏期的感染?；颊咦≡褐涟l(fā)生感染的時闖超過該感染平均潛伏期者。如肺炎平均潛伏期為3 d，凡入院3 d后發(fā)生的肺炎屬醫(yī)院內(nèi)肺炎。②無明確潛伏期的感染。發(fā)生于入院后≥48 h者。如發(fā)生于入院48 h后的敗血癥、化膿性腦膜炎屬醫(yī)院感染。③住院中獲得感染，出院后發(fā)病。出院1個月內(nèi)(包括第31天)的手術(shù)切口感染；出院7 d內(nèi)(包括第7天)的尿路感染；出院3 d內(nèi)(包括第3天)的感染性腹瀉、肺部感染。④在原有醫(yī)院感染基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染，或在已知病原體感染基礎(chǔ)上又培養(yǎng)出新的病原體，均屬又一次醫(yī)院感染。⑤本次感染直接與上次住院有關(guān)，如再次人院的輸血性肝炎，腦室分流術(shù)感染。⑥由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核分枝桿菌感染。⑦醫(yī)務人員在醫(yī)院期間獲得的感染。

6.2 需要鑒別才能定為“醫(yī)院內(nèi)感染”者 ①新生兒感染。新生兒在醫(yī)院中經(jīng)產(chǎn)道或產(chǎn)后獲得的感染屬醫(yī)院感染，經(jīng)胎盤獲得的感染則不屬于此。如經(jīng)胎盤感染的皰疹病毒、巨細胞病毒和弓形體感染，多在出生后48 h內(nèi)(包括48 h)出現(xiàn)癥狀。②慢性感染急性發(fā)作，除非有明確的病原體變更時，才能診斷為醫(yī)院內(nèi)感染。③由非生物因子所致的腹瀉、咳嗽，由損傷、化學性或物理性因子刺激產(chǎn)生的炎性反應不屬醫(yī)院感染，但在此基礎(chǔ)上有繼發(fā)感染者又可列為醫(yī)院感染。

6.3 不屬醫(yī)院感染者 ①單純口痰培養(yǎng)陽性，不能診斷肺部感染。②皮膚、黏膜開放性傷口或分泌物中有細菌生長而無癥狀體征者。③入院前感染，入院后發(fā)病者。④感染性疾病本身的并發(fā)癥，如闌尾炎穿孔所致的腹膜炎等。

7 試述醫(yī)院感染監(jiān)測的概念

定義：系統(tǒng)地、主動地、連續(xù)地觀察一定人群中醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響感染的各種因素。對監(jiān)測資料定期整理分析，并向有關(guān)人員和單位發(fā)送，以便采取控制措施。

監(jiān)測的類型：①全面綜合性監(jiān)測：對全院所有患者和工作人員的醫(yī)院感染及其有關(guān)因素(如環(huán)境污染、消毒滅菌、抗生素使用等)進行監(jiān)測是在開展工作的開始階段采用。②目標性監(jiān)測：在對本醫(yī)院感染存在問題基本搞清的基礎(chǔ)上，將有限的人力、財力用到關(guān)鍵之處，如高危區(qū)監(jiān)測、某種感染的監(jiān)測等。

監(jiān)測目的：①提供醫(yī)院感染本底感染率和高危區(qū)、高危因素。②判斷醫(yī)院感染的流行。③提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的預防控制的警惕性。④評價控制措施的效果。⑤開展研究工作，降低感染率。⑥為衛(wèi)生行政機構(gòu)制定政策條例提供依據(jù)。

8 試述2000年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中對各級各類醫(yī)院的管理機構(gòu)與專職人員配備的要求

各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領(lǐng)導。

＞300張床位的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，＜300張床位的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。

醫(yī)院感染管理專職人員的配備，＞1 000張床位的大型醫(yī)院應≥5人，＞500張床位的醫(yī)院應≥3人；300～500張床位的醫(yī)院應≥2人；＜300張床位的醫(yī)院應≥1人。

基層醫(yī)療機構(gòu)必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。

9 試述《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告要求

出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24 h內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處(科)，并通報相關(guān)部門。

經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24 h內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；各級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24 h內(nèi)逐級上報國務院衛(wèi)生行政部門。

確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

10 醫(yī)院分級管理評審中醫(yī)院感染的分級控制指標

在醫(yī)院分級管理評審中醫(yī)院感染在分等級中的控制指標見表1。

11 試述醫(yī)院感染率的監(jiān)測

監(jiān)測的方法以專職護士為主，前瞻性地從醫(yī)院微生物室、病室醫(yī)師報告和自己到各病室查詢患者的體溫曲線、化驗和理學檢查結(jié)果以及抗生素處方中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并逐個登記，登記內(nèi)容包括患者的一般資料、感染時間與診斷、危險因素、病原菌及其藥敏結(jié)果等。

醫(yī)院感染率是指在一定時期內(nèi)(如1個月)處在一定危險人群中新發(fā)病例數(shù)，如月醫(yī)院感染率=(當月新發(fā)病例數(shù)/當月總住院人數(shù))×100%。

由上述公式可以計算全院醫(yī)院感染率、各科室感染率和各病種的感染率。當月總住院人數(shù)可以用同期的出院人數(shù)代替。

現(xiàn)患率是指在一定時期內(nèi)，處在一定危險人群中的實際病例數(shù)。如月現(xiàn)患率=(實際病例數(shù)/當月住院人數(shù))×100%。

實際病例數(shù)包括當月新發(fā)病例數(shù)和當月之前發(fā)病至當月未愈的病例數(shù)，因此現(xiàn)患率比同期感染率要高，更為準確。

月漏報率=[當月漏報病例數(shù)/(當月已報病例數(shù)+漏報病例數(shù))]×100%。

從病案室查閱當月所有出院病歷，查出醫(yī)院感染人數(shù)，減去醫(yī)師上報的總病例數(shù)，即為漏報病例數(shù)。漏報率的目的是評價監(jiān)測質(zhì)量。

12 簡述何謂消毒作用水平，分成哪4類

消毒作用水平是指消毒、滅菌方法殺滅微生物的種類和作用的大小?？煞譃?類。

表1 醫(yī)院感染在醫(yī)院分級管理評審中的控制指標(%)

12.1 滅菌方法 可殺滅外環(huán)境中一切微生物的物理、化學方法。屬于此類的有：熱力滅菌、電離輻射滅菌、微波滅菌、等離子體滅菌等物理滅菌方法和甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、乙型丙內(nèi)酯、過氧乙酸、過氧化氫等化學滅菌劑。

12.2 高效消毒方法 可以殺滅一切致病性微生物的消毒方法。這類消毒劑應能殺滅一切細菌繁殖體(包括結(jié)核分枝桿菌和致病性芽孢菌)、病毒、真菌及其孢子等，對細胞芽孢也有一定的殺滅作用。屬于此類的化學消毒劑和物理消毒法有：紫外線及含氯消毒劑、臭氧、二氧化氯、甲基乙內(nèi)酰脲類化合物和一些復配的消毒劑等。

12.3 中效消毒方法 是可以殺滅和去除細菌芽孢以外的各種致病性微生物的消毒方法，包括超聲波、碘類消毒劑(聚維酮碘、氯己啶碘酊、氯啶碘等)、醇類、酚類消毒劑等。

12.4 低效消毒方法 只能殺滅細菌繁殖體、親脂病毒的化學消毒劑和通風散氣、沖洗等機械除菌法。低效消毒劑有單鏈季銨鹽類消毒劑(苯幾溴銨等)、雙胍類消毒劑如氯己啶、中草藥消毒劑和汞、銀、銅等金屬離子消毒劑等。

13 試述醫(yī)院用品的危險性分類

醫(yī)院用品的危險性，按照物品污染后造成危害的程度，將其分為三類。

13.1 高度危險性物品 這類物品是穿過皮朕或黏膜而進入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚黏膜密切接觸的器材和用品，例如，手術(shù)器械和用品、穿刺針、輸血器材、輸液器材、注射的藥物和液體、透析器、血液和血液制品、導尿管、膀胱鏡、腹腔鏡、臟器移植物和活體組織檢查鉗等。

13.2 中度危險性物品 這類物品僅和皮膚黏膜相接觸，而不進入無菌的組織內(nèi)。例如，體溫表、呼吸機管道、胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、麻醉機管道、壓舌板、喉鏡、口罩、便器、餐具、茶具等。

13.3 低度危險性物品 雖有微生物污染，但一般情況下無害。只有當受到一定量致病菌污染時才造成危害的物品。這類物品和器材僅直接或間接地和健康無損的皮膚黏膜相接觸。例如，生活衛(wèi)生用品和患者、醫(yī)護人員生活和工作環(huán)境中的物品，例如毛巾、面盆、痰盂(杯)、地面、墻面、桌面、床面、被褥、一般診斷用品(聽診器、血壓計等)等。

凡高危器材必須用滅菌法，隨機抽樣60份經(jīng)滅菌的樣品均無菌生長，才認為滅菌可靠。中危器材可選用高效或中效消毒法，要求殺菌率達99.99%。低危物品可用低效消毒法，但確知被傳染性病原體污染者應用中效甚至高效消毒法。

14 試述目前采用的“標準預防措施”包括哪些內(nèi)容

標準預防認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：①既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。②強調(diào)雙向防護，既防止疾病從患者傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至患者。③根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

15 試述醫(yī)院中的哪些部門和環(huán)節(jié)屬醫(yī)院感染控制中的重點部門和重點環(huán)節(jié)

重點部門有：醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰同室病房、血透室、重癥醫(yī)學監(jiān)護室(ICU)等。重點環(huán)節(jié)有：醫(yī)院感染的重點部門，各種內(nèi)鏡、牙鉆、接觸血及血制品的醫(yī)療器械等。

16 試述合理使用抗生素有哪些主要內(nèi)容

16.1 抗菌藥物管理 ①把抗菌藥物分成一線、二線藥物。前者療效可靠、不良反應少和價格低廉。后者可能較易引起耐藥菌株產(chǎn)生，或有毒副反應，或價格昂貴，故對之使用采取一定的限制措施，如限制每張?zhí)幏降呐渌幜?，限定臨床用藥指征，或某一級醫(yī)師才能處方等，但絕不能影響緊急情況下用藥。②有藥物品種更新?lián)Q代安排，在同類產(chǎn)品中選配藥，藥事管理委員會定期對常備藥審查，當細菌對某種藥物耐藥時，應暫停該藥使用而改用另種同類藥物。③對抗菌藥物進行審計。藥劑科定期統(tǒng)計各科室各類藥物的用量，總結(jié)藥物使用情況、不良反應和存在問題。④醫(yī)院微生物室定期統(tǒng)計和公布醫(yī)院各種菌株的抗生素敏感率，為臨床醫(yī)師選藥和藥劑科進藥提供信息。

16.2 制定“抗生素使用條例” 其內(nèi)容有先送培養(yǎng)后用抗生素、按藥敏結(jié)果選藥、抗生素使用和聯(lián)合用藥指征、抗生素預防用藥指征、經(jīng)驗性使用抗生素的合理選擇、抗生素毒副反應的預防和處理等。

17 試述預防外科清潔手術(shù)切口感染的圍術(shù)期用藥方法

手術(shù)前0.5～1 h，靜脈或肌內(nèi)注射足量有效的抗生素1次。若手術(shù)時間4～6 h甚至更長，術(shù)中可再加1次量的抗生素，大都只給藥兩次即可，一般用藥時間≤24 h。

藥物的選擇按可能污染的細菌而定。除了圍術(shù)期的用藥外，術(shù)前、術(shù)后不再用抗生素。

18 試述醫(yī)務人員被HBsAg陽性血污染的針頭刺傷后應如何處理

①以聚維銅碘處理傷口。②肌內(nèi)注射高效價乙型肝炎免疫球蛋白，成人500 U，免疫力可維持21 d。③可聯(lián)合用乙型肝炎疫苗。④定期進行乙型肝炎血清學檢查(半年至1年)。

19 試述如何預防靜脈導管感染

①嚴格掌握應用靜脈導管指征，盡早拔除靜脈置管。②盡量使用不銹鋼針頭，導管宜選口徑相宜，質(zhì)地柔軟的硅管。③調(diào)整輸入液體的滲透壓、pH和濃度：滲透壓＜600 mOsm/(kg·H2O)，pH為6.8～7.4，鉀濃度應＜40 mmol/L，氨基酸、抗生素避免高濃度。④必要時可用小劑量肝素從導管內(nèi)注入，每12 h注入1 000 U/mL的肝素液2 mL。⑤配制液體在無菌操作臺上進行，配好后在4 h內(nèi)使用。

20 試述《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中對醫(yī)院備類環(huán)境、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)制定的衛(wèi)生學標準

各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學標準見表2。

以上檢測不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手上不得檢出沙門菌。

醫(yī)療用品衛(wèi)生標準：①進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌。②接觸黏膜的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應≤20 CFU/g或100 cm2。致病性微生物不得檢出。③接觸皮膚的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應≤200 CFU/g或100 cm2。致病性微生物不得檢出。

使用中消毒劑與無菌器械保存液衛(wèi)生標準：①使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)應≤100 CFU/mL，致病性微生物不得檢出。②無菌器械保存液必須無菌。

表2 醫(yī)院空氣、物品和手的衛(wèi)生學標準