肖明英 田自銀 趙婧芳 黃麗萍（通訊作者） 羅學(xué)斌

（1 保山市人民醫(yī)院 云南 保山 678000）

（2 云南省第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650000）

（3 官渡區(qū)人民醫(yī)院 云南 昆明 650200）

丙型病毒性肝炎簡稱丙型肝炎（HCV），據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全球HCV 的感染率約為2.8%,估計約1.85 億人感染HCV,每年因HCV 感染導(dǎo)致的死亡病例約35 萬例。目前在我國發(fā)病率約3.2%，多為散發(fā)，偶有爆發(fā)流行[1-2]。人群對丙型肝炎普遍易感，目前尚無有效的疫苗可以預(yù)防，而且一旦感染慢性化率高達(dá)55%～80%。慢性丙型肝炎會逐步發(fā)展為肝硬化、肝癌，故丙型肝炎的及時發(fā)現(xiàn)、及時治療非常關(guān)鍵[3]。目前治療丙型肝炎有兩類藥物，一是標(biāo)準(zhǔn)方案：干擾素+利巴韋林方案[2-3]，二是直接口服抗病毒藥物（DAA）方案。但DAA 價格昂貴，在DAA 未正式進(jìn)入中國市場以前，部分患者的DAA 藥為向緬甸、印度、老撾等國家代購的仿制藥?，F(xiàn)在就2017 年在云南保山地區(qū)進(jìn)行診治的慢性丙型肝炎患者的治療情況進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年保山市人民醫(yī)院感染科門診診治的161 名丙肝患者為研究對象，選擇不同的治療方案，男性89 例，女性72 例，年齡中位數(shù)43 歲，合并肝硬化22 例，合并糖尿病12 例；合并艾滋病8 例。對其進(jìn)行基因分型檢查。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、合并癥及意愿，分為干擾素治療組和DAA 治療組。其中干擾素治療組43 人，DAA 仿制藥治療組118 人。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《丙型肝炎防治指南》，排除嚴(yán)重的心肺功能疾病患者，治療前半年內(nèi)未進(jìn)行免疫類藥物應(yīng)用病史，排除妊娠或者哺乳期患者，排除嚴(yán)重精神疾病病史患者。

1.2 治療方法

DAAs 組118 例，占73%，其中1b 型29 例，3a 型25 例，3b型35 例，6n 型29 例。DAAs 藥物為仿制藥索非布韋+達(dá)拉他韋，服用療程為12 周，合并肝硬化的有部分患者療程24 周。合并肝硬化、糖尿病、腎病、艾滋病病例均在DAAs 組。干擾素（39 例短效，4例長效）聯(lián)合利巴韋林方案43例，占27%，其中1b型5例，3a 型12 例，3b 型10 例，6xa 1 例，6n 型15 例。干擾素聯(lián)合利巴韋林方案療程24 ～48 周。具體丙肝抗病毒治療藥物方案、基因分型統(tǒng)計見表1。

表1 丙肝抗病毒治療藥物方案、基因分型統(tǒng)計（n）

1.3 觀察指標(biāo)及方法

DAA 治療組及干擾素治療組療程結(jié)束后12 周，觀察各組的SVR 率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)整理采用Excel 2007 軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。資料采用χ2檢驗及Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種方案治療病毒學(xué)應(yīng)答情況

161 例使用DAAs 或干擾素+利巴韋林停藥12 周后， DAAs治療組118 例中SVR 107 例，未SVR 11 例，SVR 率為90%；干擾素+利巴韋林治療組43 例中SVR 40 例，未SVR 3 例，SVR 率為93%，略高于DAAs 治療組，但統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異。DAAs 治療組各基因型治療效果：1b、3a、3b、6n SVR 率分別為97%、96%、80%、93%。治療效果最好的是1b、3a 亞型，效果最差的是3b 型（SVR 率80%），統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異。干擾素+利巴韋林治療組各基因型治療效果：1b、3a、3b、6n 亞型SVR 率分別為80%、92%、100%、93%。治療效果最好的是3b 亞型，效果最差的是1b 亞型（SVR 率80%），統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異，具體統(tǒng)計見表2。

表2 各基因亞型使用DAAs 藥物或干擾素+利巴韋林方案療效統(tǒng)計[SVR(%)]

2.2 兩種方案治療丙型病毒性肝炎副作用情況

藥物副反應(yīng)：DAAs 治療組有4 例有輕微不良反應(yīng)：表現(xiàn)為頭疼、或全身酸痛、或失眠。干素聯(lián)合利巴韋林組幾乎都有或多或少的有不良反應(yīng)如：發(fā)熱流感樣癥狀、白細(xì)胞減少、血小板減少、皮疹等。

3.討論

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)已成為全球慢性肝臟疾病的主要原因之一。慢性丙型肝炎可致肝纖維化和肝癌。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全球約1.7 ～2.0 億人（約占世界人口的3%）為慢性HCV 感染者，每年約有35 萬人死于HCV 相關(guān)的慢性肝臟疾病[4]。丙型肝炎病毒已成為危害人類健康的重大疾病。2018 年歐洲肝病學(xué)會（EASL）提出了2030 年消除丙型肝炎威脅的宏偉目標(biāo)[5]。既往臨床對丙型病毒性肝炎治療常采用抗病毒藥物干擾素治療，因其具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細(xì)胞增殖以及提高免疫功能等作用，DAA 未上市以前，國內(nèi)丙肝抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林，但干擾素療程長、給藥方式不便、副作用較多，可引起流感樣癥狀、血細(xì)胞減少、精神異常、自身免疫性疾病、腎損害等[6]，臨床中有部分患者無法完成干擾素治療。2013 年自美國吉利德公司研發(fā)的索非布韋上市以來，開啟了全新的DAA 時代。DAA 藥物按機(jī)制分為：非結(jié)構(gòu)蛋白NS3/4A 蛋白抑制劑、NS5A 抑制劑、NS5B 聚合酶抑制劑等，DAA 類藥物為全口服給藥，療程12 周，大大提高了丙肝SVR率[7]。自2016 年歐肝會對丙肝指南的更新，我國也大范圍的開始DAA 治療時代,但正規(guī)渠道DAA 價格昂貴，部分患者選擇印度、緬甸等國家的仿制藥。

云南大部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件落后，部分患者仍然無法支付丙肝的治療費(fèi)用。該實驗中患者分別采用索非布韋+達(dá)拉他韋仿制藥、短效干擾素+利巴韋林兩種治療，總體SVR率均在90%以上，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，且基因1 型對DAA 療效佳，而基因3b 型對干擾素反應(yīng)較好。但該實驗兩組患者的病例數(shù)不同、入組條件等存在差異，故可能存在誤差情況。且DAA 及干擾素治療均有臨床復(fù)發(fā)的情況，而該實驗中未有相關(guān)數(shù)據(jù)，仍需在臨床中繼續(xù)對兩組患者進(jìn)行隨訪、觀察。DAA 藥物治療副作用少，SVR 率高，國內(nèi)國際上DAA 治療已經(jīng)基本上取代PR 標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但DAA 方案在基因3b 型患者療效稍差，故可聯(lián)合利巴韋林治療提高其SVR 率。此外，針對基因3b 型，若患者的基線水平能耐受，經(jīng)濟(jì)條件差的患者，在基層醫(yī)院短效干擾素也可做為選擇方案。在臨床工作中，醫(yī)生仍然可以根據(jù)患者的意愿及病情，選擇合適的治療方案。