洪菊 龐小蘭

（解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院 浙江 湖州 313000）

截止2015 年底全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例達136 萬，僅次于肺癌、乳腺癌。該病早期沒有明顯癥狀，隨疾病進一步發(fā)展，患者排便習慣、糞便性狀會出現(xiàn)變化，直至集中晚期，患者以腸梗阻、貧血等癥狀為臨床主要表現(xiàn)[1]。目前臨床治療該病，多以外科手術(shù)為主。而是良好鎮(zhèn)痛、減輕機體應激反應外科手術(shù)治療時重點關(guān)注的內(nèi)容。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和完善，腹橫肌平面(TAP)阻滯被廣泛用于結(jié)直腸癌等疾病的手術(shù)治療中，但術(shù)中麻醉藥物和圍術(shù)期護理配合至關(guān)重要?；诖?，此研究選取我院50 例患者展開，重點分析對結(jié)直腸癌手術(shù)患者實施超聲引導下TAP 阻滯聯(lián)合圍術(shù)期護理干預的臨床價值，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017 年1 月—2019 年12 月內(nèi)接收的50 例結(jié)直腸癌手術(shù)患者視為研究對象并隨機分為對照、觀察組。其中觀察組（25例）：男、女性患者為12、13 例，年齡區(qū)間52 ～79 歲，平均（65.50±12.14）歲。對照組（25 例）：男、女性患者為14、11 例，年齡區(qū)間53 ～79 歲，平均（65.88±11.45）歲。比較兩組患者一般資料，P ＞0.05。

1.2 方法

麻醉前半小時肌注0.1g 射苯巴比妥鈉+0.5mg 阿托品。入室開放外周靜脈后準確連接監(jiān)護儀檢測各項生命指征。麻醉誘導用0.06mg/kg 咪唑安定、3μg/kg 芬太尼、1mg/kg 丙泊酚以及0.15mg/kg 阿曲庫銨；氣管插管，接麻醉機行正壓通氣（間歇），潮氣量控制在8 ～10ml/kg，呼吸頻率保持12 次/min 左右，PErCO2維持在33mmHg。

術(shù)中麻醉維持：4 ～8mg/kg.h 丙泊酚持續(xù)泵注，1 ～2μg/kg.min 順式阿曲庫銨。

麻醉后給予TAP 阻滯，超聲引導，穿刺前用多譜勒超聲診斷儀進行掃描并獲得TAP 圖像。局部消毒、鋪巾，用麻醉針（20G）于探頭側(cè)進針，超聲引導下依次突破腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌直至腹橫肌平面，回抽無回血后注射羅哌卡因或生理鹽水。方法同上，對側(cè)給予TAP 阻滯。完成后靜待15min，切皮。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，兩組均連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配制：0.6mg 芬太尼稀釋至100ml。鎮(zhèn)痛泵負荷量、背景劑量均為2ml、單次劑量0.5ml，鎖定15min。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組術(shù)中生命指征情況。

1.3.2 觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 闡明兩組術(shù)中生命指征情況

觀察組患者術(shù)中生命指征各指標變化幅度小于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表。

表 兩組生命指征變化比較（±s）

表 兩組生命指征變化比較（±s）

組別 n HR 變化（次/min） SBP變化（mmHg） DBP變化（mmHg）觀察組 25 6.55±1.23 12.23±2.52 10.15±5.11對照組 25 23.23±5.23 25.25±5.45 22.15±8.44 t-15.5229 10.8420 6.0812 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組：術(shù)中芬太尼用量（0.33±0.10）mg、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（12.23±2.25）次；對照組分別為（0.58±0.15）mg、（35.56±5.88）次；觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異顯著，P＜0.05（t=6.9337、18.5282）。

3.討論

腹壁肌群主要由腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌等組織組成，受T-L神經(jīng)支配，經(jīng)過腹壁外側(cè)并通過斜肌和橫肌后到達腹壁前側(cè)。TAP 阻滯具體是指將麻醉藥注入筋膜平面，旨在減輕切口疼痛。通過對TAP 阻滯的進一步研究，我們發(fā)現(xiàn)注射利多卡因后安全性較高，不會導致患者出現(xiàn)TAP 阻滯并發(fā)癥[2]。

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，該技術(shù)被臨床廣泛應用于神經(jīng)阻滯中，通過超聲可以探及全身神經(jīng)叢，可幫助醫(yī)生開展安全有效的神經(jīng)阻滯，提高阻滯成功率的同時減少并發(fā)癥；而在圍術(shù)期配合護理干預，可提高臨床療效并改善患者預后。

3.1 圍術(shù)期護理配合

術(shù)前護理：（1）宣教聯(lián)合心理疏導：結(jié)合文化素質(zhì)、性格特征等因素，通過健康手冊、PPT、講座等途徑將手術(shù)治療目的和常見并發(fā)癥告知患者；加強聯(lián)系和溝通，了解其內(nèi)心狀況，而后綜合性格特點等因素展開干預，消除焦慮、抑郁情緒。（2）TAP阻滯和超聲探頭護理：提前準備好所有的手術(shù)物品，對內(nèi)鏡進行隔離和消毒。搖動超聲凝膠瓶時注意不要撞擊到探頭，避免物體撞擊損壞探頭。使用前完善各項檢查，例如透鏡匹配、線纜等，避免不良因素對圖像質(zhì)量造成影響。

術(shù)中護理：（1）生命指征監(jiān)測：指導其取合適體位，確保術(shù)區(qū)充分暴露。準確連接監(jiān)測設備，確保操作準確性。密切注意其心率、呼吸等生命指征變化情況，嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）TAP 阻滯配合：全身麻醉后巡回護士常規(guī)消毒髂嵴、第12肋間腋前，鋪無菌巾。探頭涂耦合膠后套膜，掃描腹壁區(qū)。

術(shù)后護理：（1）遵醫(yī)囑展開抗感染、更換敷料等措施，加強對傷口的觀察，避免其滲血、滲液。通過心理暗示、交流等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時給予藥物鎮(zhèn)痛來減輕術(shù)后疼痛。（2）鎮(zhèn)痛泵管理：安善固定，叮囑患者保護好鎮(zhèn)痛泵，避免扭曲、滑脫。（3）不良反應處理：惡心嘔吐：按住切口并使用止吐藥，指導患者頭偏一側(cè)防窒息。呼吸抑制：密切觀察呼吸頻率、幅度，必要時停用鎮(zhèn)痛泵并吸氧。