謝家慧 王萍 劉敏

（上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院 上海 200093）

身體約束是指使用任何物理措施或機(jī)械裝置、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體[1]。我院是一家二級(jí)乙等醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科多收治的是一些老年癡呆、自控能力差、意識(shí)障礙的一些患者。醫(yī)護(hù)人員為了防止此類患者發(fā)生非計(jì)劃拔管、墜床、撞傷等不良事件，常給予患者身體約束，以保證患者的安全。越來(lái)越多的證據(jù)表明，身體約束的使用會(huì)帶來(lái)很多生理、心理以及社會(huì)方面的負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)斐杀患s束者的死亡[2]。以往，我科室未重點(diǎn)關(guān)注住院患者約束的護(hù)理質(zhì)量，缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2016 年國(guó)家護(hù)理質(zhì)量控制中心發(fā)布的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[3]首次將住院患者身體約束率納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，根據(jù)護(hù)理敏感指標(biāo)的相關(guān)要求，結(jié)合我科實(shí)際情況，積極開(kāi)展相關(guān)工作，專科護(hù)理質(zhì)量改善效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 成立小組

組建科室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組，由護(hù)士長(zhǎng)與6 名臨床實(shí)踐豐富、工作經(jīng)驗(yàn)5 年以上的護(hù)士組成。組長(zhǎng)由一名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，主要責(zé)任是參考《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》中第九章住院患者身體約束率構(gòu)建本科室身體約束率指標(biāo)，通過(guò)對(duì)住院患者身體約束率的監(jiān)測(cè)，醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)和醫(yī)務(wù)人員的共同努力，找到有效的替代措施，努力減少約束具的使用。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，主要責(zé)任是把控指標(biāo)構(gòu)建的正確性，計(jì)劃實(shí)施的可行性，組織和督促小組成員及時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)。組員的職責(zé)是：積極參加本次活動(dòng)，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的選取、提出自己的建議和意見(jiàn)。

1.2 選取數(shù)據(jù)

1.2.1由組長(zhǎng)根據(jù)敏感指標(biāo)選取要求設(shè)計(jì)表格，涉及的變量：日期、患者數(shù)、班次、當(dāng)班護(hù)士人數(shù)；約束患者年齡、性別、主要診斷；約束發(fā)生時(shí)的意識(shí)狀態(tài)、是否鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜程度、是否機(jī)械通氣、有無(wú)氣管插管、各種導(dǎo)管置管情況；約束原因、約束部位、約束工具、約束開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、有無(wú)約束醫(yī)囑、意外拔管等不良事件發(fā)生率、患者知情同意等。

1.2.2 數(shù)據(jù)來(lái)源：患者身體約束天數(shù)可來(lái)自護(hù)理病歷記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、患者約束記錄表；住院患者人日數(shù)來(lái)源于病區(qū)的病案日?qǐng)?bào)。

1.2.3 采集范圍：神經(jīng)內(nèi)科。

1.2.4 采集頻度：每月/次。

1.2.5 分析頻度：每月/次。

1.3 進(jìn)行分析，提出整改方案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1.3.1 小組成員每日選取約束帶使用情況，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析，查找原因，進(jìn)行原因分析，提出整改方案，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)患者干預(yù)前、后身體約束率采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)后患者身體約束率下降1.87%，見(jiàn)表1。

表1 患者干預(yù)前、后身體約束率比較

2019 年1—5 月份身體約束率為5.29% ，科室身體約束率敏感指標(biāo)構(gòu)建后，不斷查找原因，提出改進(jìn)措施，不斷改進(jìn)。6—10 月份身體約束率為3.42%.下降了1.87%，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，卡方值50.745，P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 干預(yù)后護(hù)士在約束帶使用相關(guān)理論知識(shí)方面有了很大的提高，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、后護(hù)士問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（%）

2.3 干預(yù)后患者或家屬滿意度提高，見(jiàn)表3。

表2 顯示干預(yù)前科室自制身體約束相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)全科20 名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果不理想。小組成員對(duì)問(wèn)卷做了詳細(xì)分析，結(jié)合實(shí)踐，開(kāi)展理論授課、模擬情景、實(shí)踐操作、競(jìng)賽比武等多種方法來(lái)提高護(hù)士的理論水平，干預(yù)后再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果有了明顯好轉(zhuǎn)。

表3 干預(yù)前、后護(hù)理滿意度情況比較[n(%)]

干預(yù)后護(hù)理總滿意度由78.0%提升到了90.0%，滿意度有了明顯的提高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 規(guī)范了科室約束帶使用規(guī)范。

通過(guò)小組成員不斷努力摸索，形成了科室一套身體約束規(guī)范，建立了身體使用約束評(píng)估表、患者約束護(hù)理記錄單、患者約束護(hù)理落實(shí)監(jiān)控表。身體約束規(guī)范形成后護(hù)士對(duì)患者身體約束的使用更加合理。

3.討論

3.1 將身體約束率納入護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，有助于對(duì)身體約束進(jìn)行質(zhì)量管理[4-5]。2019 年1 月科室身體約束率敏感指標(biāo)構(gòu)建后，針對(duì)護(hù)士理論水平薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展多種形式的授課方式來(lái)提高護(hù)士理論水平，加強(qiáng)與主任、醫(yī)生的溝通，取得支持，醫(yī)護(hù)合作，建立身體約束評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行合理評(píng)估，共同決定患者是否需要使用約束。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，落實(shí)監(jiān)控記錄。并將身體約束率納入科室護(hù)理質(zhì)量考核范疇。2019 年6—10 月份身體約束率較1—5 月份身體約束率下降了1.87%，降低了身體約束率。

3.2 大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自制調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行身體約束全方位調(diào)查，綜合分析調(diào)查結(jié)果，有針對(duì)性的針對(duì)護(hù)士知識(shí)盲點(diǎn)或缺陷進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)工作流程進(jìn)行改善，進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)、追蹤、持續(xù)改進(jìn)，打破常規(guī)約束現(xiàn)狀，規(guī)范了護(hù)士的約束行為。

3.3 從表3 中可以看出，護(hù)理敏感指標(biāo)的建立提高了護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度的提高，反映護(hù)理質(zhì)量的提高，從而提高了科室護(hù)理質(zhì)量。

近年來(lái)，國(guó)外的研究證實(shí)身體約束并不能減少意外事件如墜床、非計(jì)劃性拔管等的發(fā)生[6-7]，相反還會(huì)給患者的身心造成傷害。如何提高約束護(hù)理的有效性及安全性，是改善護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究圍繞著降低約束使用率，縮短約束時(shí)間，同時(shí)改變護(hù)理人員以往對(duì)約束的不正確認(rèn)識(shí)，建立了身體使用約束評(píng)估表、患者約束護(hù)理記錄單、患者約束護(hù)理落實(shí)監(jiān)控表。規(guī)范了科室使用約束流程，從而提高了約束護(hù)理質(zhì)量。值得臨床應(yīng)用。