陳蕾

（江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院麻醉科 江蘇 溧陽(yáng) 213300）

在進(jìn)行下肢骨科手術(shù)之后往往會(huì)伴隨有劇烈的疼痛，此時(shí)如果鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的不完善，會(huì)使得患者產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生此反應(yīng)之后會(huì)使得患者下肢的血液處于高凝狀態(tài)從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈血栓等一系列問(wèn)題。[1]近些年來(lái)腰硬聯(lián)合麻醉法在臨床上廣泛應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)，此方法通過(guò)對(duì)患者蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物來(lái)進(jìn)行麻醉，保證麻醉藥物劑量的減少，并可以提高麻醉的效果。由此本研究從麻醉方法入手，著重研究不同麻醉方法對(duì)下肢骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月曾在本院進(jìn)行檢查就診的下肢骨科手術(shù)患者共96例，隨機(jī)分為A、B兩組。A組：男性患者14名，女性患者34 名，平均年齡（65±3.7）歲。手術(shù)類型：股骨骨折內(nèi)固定18名，股骨頭置換與全髖置換15名，脛腓骨骨折內(nèi)固定5名，跟骨骨折8 名，髕骨骨折2 名。B 組：男性患者17 名，女性患者31 名，平均年齡（62±5.3）歲。手術(shù)類型：股骨骨折內(nèi)固定15 名，股骨頭置換與全髖置換10 名，脛腓骨骨折內(nèi)固定12 名，跟骨骨折4 名，髕骨骨折7 名。兩組一般資料無(wú)顯著差異，P＞0.05。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前均進(jìn)行相同的禁飲、禁食處理。A 組采用腰硬聯(lián)合麻醉法，在患者L3 與L4 之間的椎間隙作為麻醉穿刺點(diǎn)，對(duì)此處進(jìn)行硬膜外穿刺，在脊髓液流出后，布比卡因注射液（9mg、用腦脊液稀釋至3m1）至患者的蛛網(wǎng)膜下腔部位，注射速度保持緩慢，之后取出腰椎穿刺，放入硬膜外導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛泵（硬膜外）中選擇舒芬太尼（200μg）混合氯化鈉注射液（100mL 0.9%），流速控制為2ml/L。A 組鎮(zhèn)痛泵為硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

B 組采用氣管插管全麻方法，手術(shù)后等患者處于清醒狀態(tài)后拔出氣管導(dǎo)管，在觀察患者無(wú)不良反應(yīng)之后，采取靜脈留置鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中選擇舒芬太尼（200μg）混合氯化鈉注射液（100mL 0.9 %），流速控制為2ml/L。B 組為靜脈鎮(zhèn)痛泵。

以上所有操作均有同一麻醉組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用VAS 標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)A、B 兩組患者的手術(shù)后4、8、12、24、48 小時(shí)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

1.3.2 對(duì)患者在12 小時(shí)內(nèi)的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

2.結(jié)果

2.1 VAS 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

A 組VAS 評(píng)分比B 組低，P＜0.05，見(jiàn)表。

表 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s，分)

表 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s，分)

時(shí)點(diǎn) A 組（n=48） B 組（n=48） t P 2 小時(shí) 2.8±0.7 3.8±1.4 4.426 ＜0.05 4 小時(shí) 2.2±0.6 3.2±1.3 4.839 ＜0.05 8 小時(shí) 1.8±0.5 2.8±1.5 4.382 ＜0.05 12 小時(shí) 1.5±0.6 2.4±1.1 4.976 ＜0.05 24 小時(shí) 1.3±1.7 2.1±0.7 3.015 ＜0.05 48 小時(shí) 1.1±1.3 1.8±0.7 3.285 ＜0.05

2.2 術(shù)后12 小時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)

手術(shù)后12 小時(shí)A 組按壓鎮(zhèn)痛泵平均次數(shù)為（6.4±1.4）次。B組為（13.4±2.6）次。A組的按壓次數(shù)顯著少于B組，P＜0.05。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

A 組，發(fā)生術(shù)中體動(dòng)1 例，呼吸困難1 例，惡心1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%；B 組，發(fā)生術(shù)中體動(dòng)2 例，呼吸困難2 例，惡心2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%；P＜0.05。

3.討論

腰硬聯(lián)合麻醉方法是具有腰麻和硬膜外麻醉兩種效果的麻醉方法，它具有起效快鎮(zhèn)痛效果明顯的優(yōu)點(diǎn)。并且在手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)麻醉深度不足時(shí)可以隨時(shí)采取硬膜外導(dǎo)管追加局部麻醉藥物。因此對(duì)與降低麻醉藥物的劑量發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果具有極大優(yōu)勢(shì)[2]。

在本次研究中對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分的過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)在使用腰硬聯(lián)合麻醉的A 組其在4、8、12 小時(shí)的評(píng)分均高于全麻的B 組，這可能與兩種麻醉的用藥有關(guān)，在腰硬聯(lián)合麻醉中的羅哌卡因，在藥物中屬于長(zhǎng)效酰胺類，它的作用機(jī)理是對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道進(jìn)行有效抑制，從而阻斷神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)。另外在對(duì)患者的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)方面，也可以看出腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛效果良好，其恢復(fù)周期也隨之變長(zhǎng)。在對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)中，也可以減少靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，下肢骨科手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方案手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果好，患者按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)少，值得臨床應(yīng)用。