趙昌駿 詹甦 李秀菊 周文捷

（武漢市第八醫(yī)院麻醉科 湖北 武漢 430000）

武漢市第八醫(yī)院每年行肛周手術(shù)萬(wàn)例余，麻醉方式為骶管阻滯麻醉，其中PPH（痔瘡微創(chuàng)手術(shù)）手術(shù)約占半數(shù)。我科前后五年在骶管阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面不斷嘗試和改進(jìn)，盡所能解決患者各類(lèi)肛周術(shù)后的疼痛。現(xiàn)觀察分析不同背景劑量左布比卡因用于PPH術(shù)后骶管鎮(zhèn)痛的效果,用來(lái)減輕患者就醫(yī)的不良體驗(yàn)，推進(jìn)我院舒適化醫(yī)療和無(wú)痛病房的進(jìn)程。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇120 例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡在20 ～60 歲，無(wú)心腦血管、肝腎疾病及酗酒、吸毒史，于連續(xù)骶管阻滯下行PPH 手術(shù)的患者。將患者隨機(jī)分為兩組，每組60 例。Ⅰ組男32 例，女28 例，年齡為43.0±11.9歲，體重為70.0±12.3kg。Ⅱ組男35例，女25例，年齡為41.5±10.2 歲，體重為72.8±11.4kg。各組患者的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

患者入室，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，俯臥位于骶尾部處常規(guī)消毒鋪巾，在骶裂孔穿刺成功后，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管6cm,回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，予1%利多卡因5 毫升，未出現(xiàn)全脊麻及局麻藥中毒反應(yīng)，繼續(xù)分次注入加強(qiáng)劑量1%利多卡因15 ～20ml，至麻醉效果滿(mǎn)足手術(shù)要求。固定硬膜外導(dǎo)管，連接電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為0.1%左旋布比卡因150ml（左旋布比卡因150mg 用0.9%生理鹽水稀釋至150ml）。Ⅰ組負(fù)荷劑量為0，背景劑量為4ml/h，PCA 按壓劑量4ml，鎖定時(shí)間為20min；Ⅱ組負(fù)荷劑量為0，背景劑量為7ml/h，PCA 按壓劑量4ml，鎖定時(shí)間為20min。

1.3 知情、自愿原則

此次術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床觀察的患者以經(jīng)過(guò)患者本人及家屬同意，在自愿配合完成術(shù)后鎮(zhèn)痛的前提下隨機(jī)分組進(jìn)行研究。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)后6h、12h 及24hVAS 評(píng)分，記錄睡眠狀況（分為良好、一般、差三種）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6h 左右Ⅰ組有3 例，Ⅱ組有0 例患者因感覺(jué)疼痛劇烈，檢查發(fā)現(xiàn)系導(dǎo)管脫出所致，而退出研究。Ⅰ組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn) VAS 評(píng)分高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 1。

表1 Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分（±s，分）

表1 Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分（±s，分）

組別 n 6h 12h 24hⅠ60 3.12±0.54 3.21±0.76 2.83±1.12Ⅱ60 1.08±0.26 0.80±0.21 0.71±0.42

睡眠狀況見(jiàn)表2。Ⅱ組良好率高于Ⅰ組，差異顯著（χ2=27.222，P＜0.05）。Ⅱ組睡眠狀況優(yōu)于Ⅰ組。

表2 兩組患者術(shù)后睡眠狀況[n(%)]

3.討論

肛周局部神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感，肛周手術(shù)過(guò)程中局部組織受到不同程度的刺激和損傷，引起肛門(mén)括約肌痙攣[1]，術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)纖維受外界理化因素反復(fù)刺激，造成了肛周手術(shù)疼痛的根源。PPH 手術(shù)能減少手術(shù)后疼痛，這是其重要優(yōu)點(diǎn)之一，但在其中一部分手術(shù)后疼痛的病例中，醫(yī)源性肛裂是一個(gè)重要原因[2]。PPH 手術(shù)過(guò)程中伴有手法擴(kuò)肛或者使用CAD33 環(huán)形肛管擴(kuò)張器擴(kuò)肛，可能伴有醫(yī)源性肛裂，微創(chuàng)痔瘡手術(shù)同樣具有肛周手術(shù)后疼痛。我院麻醉科行骶管麻醉用以肛周手術(shù)，并在麻醉過(guò)程中置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后應(yīng)用連續(xù)骶管阻滯，使局部麻醉藥物直接作用肛周所有神經(jīng)，很大程度上減輕病人疼痛，提高手術(shù)患者的舒適度和滿(mǎn)意度，降低術(shù)后并發(fā)癥減少患者住院天數(shù)，增加患者入院舒適度[3]，并且對(duì)于早期下床活動(dòng)和功能訓(xùn)練有很大幫助[4]。