邱笛

（揚州大學附屬蘇北醫(yī)院 江蘇 揚州 225001）

足趾屈曲畸形是脛腓骨遠端骨折較為少見的并發(fā)癥。臨床常用肌腱松解方式治療[1]。但臨床實踐顯示，肌腱松解不能完全解除足趾屈曲畸形癥狀，必要時需行肌腱延長術治療[2]。本文研究了肌腱松解聯(lián)合肌腱延長術治療脛腓骨遠端骨折術后并發(fā)足趾屈曲畸形的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013 年8 月—2018 年10 月收治的40 例脛腓骨遠端骨折術后并發(fā)足趾屈曲畸形患者，按照隨機數(shù)表法，分為聯(lián)合組和對照組，每組20 例。男性23 例，女性17 例。年齡21 ～49（26.75±4.68）歲。比較所有患者骨折類型、屈曲畸形部位、年齡等自然資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：⑴符合脛腓骨遠端骨折術后并發(fā)足趾屈曲畸形臨床診斷標準；⑵足踝部肌力、肌張力、感覺均正常；⑶經(jīng)按摩、理療、足趾被動屈伸鍛煉等常規(guī)治療后，畸形仍無緩解者；⑷均知情同意。

排除標準：⑴合并因神經(jīng)損害、筋膜室綜合征等因素導致的足趾屈曲畸形者；⑵合并臨床資料不完整者；⑶合并手術禁忌癥者。

1.2 方法

所有患者給予硬膜外阻滯麻醉，指導患者仰臥于手術臺上，患肢綁氣囊止血帶。

對照組應用肌腱松解治療。沿脛骨后方內(nèi)緣踝管處切長約12 ～15cm 切口，逐層分離皮下組織、深淺筋膜，區(qū)別脛后肌腱、脛神經(jīng)、趾長屈肌腱、脛后動脈及拇長屈肌腱，沿拇長屈肌腱松解肌腹與脛后肌肌腹、肌腱與肌腹、肌腹與關節(jié)骨折部位、肌腱與關節(jié)骨折部位等處的黏連，屈伸踝關節(jié)，再次檢查趾屈曲畸形狀態(tài)矯正情況，手術完成。

聯(lián)合組在對照組的基礎上，聯(lián)合應用肌腱延長術治療。肌腱松解治療方式與對照組一致，對于畸形未完全矯正患者，再次行肌腱延長術，從踝管處沿肌腱行Z 形切口并使用兩個牽引鉤將切開的肌腱向兩側(cè)拉開，在踝關節(jié)、足趾關節(jié)及趾間關節(jié)背伸處縫合肌腱作肌腱延長，縫合切口。

所有患者術后均給予抗生素2 ～3d，預防感染。對于實施肌腱松解術治療的患者，用石膏固定患肢3 ～4d，3 ～4d 后，拆除石膏，開展踝關節(jié)、趾關節(jié)被動或主動屈伸、背伸訓練，夜間繼續(xù)用石膏保護。對于聯(lián)合應用肌腱松解與肌腱延長術治療者，用石膏固定患肢4 周，并且在石膏的保護下，被動實施關節(jié)訓練。4 周后拆除石膏，開展主動、被動訓練。8 周后實施漸進式負重，16 周后完全負重。

1.3 評價指標

⑴術后隨訪6 ～40 個月，中位數(shù)14 個月，參照美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標準，評估治療效果。優(yōu)：治療后疼痛消失，足趾屈曲畸形完全矯正，可正常行走；良：疼痛明顯緩解或有所改善，足趾屈曲畸形有所改善，經(jīng)人攙扶或杵拐可緩慢行走；差：治療后疼痛未緩解甚至疼痛加重，足趾屈曲畸形無變化，無法行走。優(yōu)良率=優(yōu)+良。同時使用足功能評分標準（Maryland），從疼痛（45 分）、功能（40 分）、外觀（10 分）、活動度（5 分）4 個方面評估患者的足功能改善情況?？偡?00 分，分數(shù)越高，說明患者足功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者的Maryland 評分對比

聯(lián)合組的Maryland 評分比對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的Maryland 評分對比（±s，分）

聯(lián)合組 20 4.18±1.75 38.73±5.05 8.15±2.68 3.89±1.67 81.53±5.49對照組 20 14.51±4.06 30.41±4.61 6.12±2.34 2.19±0.97 62.15±5.86 t 23.719 12.510 8.507 15.641 18.646 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者的治療效果對比

聯(lián)合組的治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療效果對比[n（%）]

3.討論

脛腓骨遠端骨折是指發(fā)生于脛骨及腓骨遠端，靠近其關節(jié)面的骨折。暴力損傷是該類骨折發(fā)生的主要原因。表現(xiàn)為關節(jié)面粉碎性骨折、骨缺失或干骺端壓縮，常伴有軟組織缺損[3]。趾間關節(jié)是脛腓骨遠端骨折術后畸形的主要發(fā)生部位，當踝關節(jié)背伸時，畸形明顯；而當其跖屈時，畸形緩解或消失。與正常人相比，屈曲畸形患者由于行走時足趾壓力較大，足尖部劇烈疼痛，因此通常表現(xiàn)出行走困難或無法行走癥狀[4]。創(chuàng)傷后肌腱黏連是骨折術后并發(fā)足趾屈曲畸形的重要因素。臨床中常用肌腱松解或肌腱松解與肌腱延長術聯(lián)合治療該病，臨床效果較為理想。在本次研究中，行肌腱松解聯(lián)合肌腱延長術治療的患者其Maryland 評分明顯比單獨實施肌腱松解術治療的患者高，同時，聯(lián)合治療組的治療總有效率顯著高于肌腱松解治療組。表明在肌腱松解的基礎上，聯(lián)合應用肌腱延長術，可達到矯正畸形，提高治療效果的目的[5]。而肌腱松解成功實施的前提，是需明確背伸踝關節(jié)為足趾屈曲畸形主要黏連部位，當實施肌腱松解術治療后，患者的畸形未得到緩解，甚至有加重傾向，表明踝關節(jié)或踝關節(jié)周圍組織黏連嚴重。因此，在松解肌腱時，應嚴格按照手術操作流程，仔細區(qū)分肌腱、脛后神經(jīng)及肌內(nèi)血管束。對于黏連嚴重患者，實施肌腱延長術，可擴大肌腱辨別面，有助于提高各項組織的辨認準確度。對于部分存在腱性連接變異的患者，則對屈肌腱先行肌腱松解，再行肌腱延長。

綜上所述，脛腓骨遠端骨折術后并發(fā)足趾屈曲畸形患者應用肌腱松解聯(lián)合肌腱延長術治療可有效矯正足趾屈曲畸形，促進恢復，治療效果較好，值得應用。