倪萍 夏夢(mèng)怡 呂曉蕾 顧明（通訊作者）

（昆山市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 江蘇 昆山 215300）

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈突發(fā)管腔閉塞引起供血區(qū)心肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致的臨床癥狀，目前，急性心梗的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，盡早行冠脈血運(yùn)重建術(shù)是開(kāi)通閉塞血管的最有效治療手段[1]。近幾年因急診心梗術(shù)中血栓負(fù)荷嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后無(wú)復(fù)流或冠脈遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，故急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）術(shù)中選擇性行血栓抽吸術(shù)取得較好療效。血栓積分：0 分，無(wú)血栓；1 分，模糊的血栓影；2 分，確定的血栓影像，長(zhǎng)度小于血管內(nèi)徑的1/2；3 分，確定的血栓，長(zhǎng)度為1/2 到2 倍血管內(nèi)徑之間；4 分，確定的血栓長(zhǎng)度大于2 倍血管內(nèi)徑[2]。血栓積分＞2 分認(rèn)為高血栓負(fù)荷，血栓積分≦2 分為輕血栓負(fù)荷。現(xiàn)選擇我院2015—2016 年確診急性心肌梗死并行急診介入治療的82 例患者，高血栓負(fù)荷的40 例患者行血栓抽吸術(shù)，42例患者未行血栓抽吸術(shù)，針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素、病變血管、術(shù)后心電圖ST 段回落情況、術(shù)后一周左心功能等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

1.資料和方法

1.1 一般資料

我院2015 年1 月—2016 年12 月期間明確診斷急性心肌梗死并行急診PCI 術(shù)的患者82 例。血栓抽吸組40 例，其中男性34 例，女性6 例；對(duì)照組42 例，其中男性37 例，女性5 例歲。兩組患者基本情況比較見(jiàn)表1。

兩組患者之間的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、動(dòng)脈粥樣硬化病史、既往冠心病史、腎功能血清肌酐值、發(fā)病時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

發(fā)病即刻心電圖分別與術(shù)后2h、術(shù)后24h 心電圖比較，ST 段回落≥50%為具有臨床意義，術(shù)后6 小時(shí)NT-pro BNP、術(shù)后一周的心超LVEF、LVDd比較；術(shù)后一周內(nèi)心梗并發(fā)癥比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 冠脈病變情況比較

兩組患者發(fā)病時(shí)TIMI 血流均為0 ～1 級(jí)，因血栓抽吸組為高血栓負(fù)荷狀態(tài)，故血栓積分顯著高于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組之間LAD、RCA 病變、左主干病變、≥2 支血管病變、植入支架個(gè)數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血栓積分及冠狀動(dòng)脈血管病變情況比較

2.2 術(shù)后左心功能及心梗并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后TIMI 血流均恢復(fù)至3 級(jí)，術(shù)后2h 復(fù)查心電圖ST 段回落≥50%，血栓抽吸組36 例，對(duì)照組30 例，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)后24h 復(fù)查心電圖ST 段回落≥50%，血栓抽吸組37 例，對(duì)照組36 例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而在心超LVEF、LVDd、心梗并發(fā)癥（心律失常、心力衰竭、心源性猝死）、腦卒中等方面，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3.討論

血栓抽吸作為一項(xiàng)急診PCI 術(shù)中操作，一直以來(lái)備受爭(zhēng)議。TAPAS研究[3]證實(shí)急診PCI術(shù)中常規(guī)行血栓抽吸能增加心肌灌注，改善心?；颊叩念A(yù)后，減少病死率。但I(xiàn)NFUSE-AMI[4]研究結(jié)果顯示，STEMI 患者行血栓抽吸并未減少梗死面積。TASTE 研究[5]證實(shí)常規(guī)血栓抽吸比單純急診PCI 組無(wú)明顯獲益，且并不減少心梗并發(fā)癥的發(fā)生。而TOTAL 研究[6]結(jié)果顯示急診PCI 術(shù)中常規(guī)血栓抽吸并不能減少心梗并發(fā)癥，也不能減少遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生，甚至可能增加腦卒中的發(fā)生。基于該大型研究得出的結(jié)論，最終導(dǎo)致血栓抽吸術(shù)在STEMI 術(shù)中常規(guī)使用的推薦等級(jí)降到了III 級(jí)[7]。但不可否認(rèn)，對(duì)于高血栓負(fù)荷的STEMI 患者，血栓抽吸能夠快速改善閉塞血管的冠脈血流，恢復(fù)TIMI 血流3 級(jí)。

在本研究中，可見(jiàn)血栓抽吸術(shù)使急性心梗患者術(shù)后2 小時(shí)心電圖ST 段回落更早，雖然術(shù)后24 小時(shí)ST 段回落較非血栓抽吸組比較無(wú)差異，但說(shuō)明血栓抽吸能更早改善缺血心肌的再灌注。同時(shí)我們也注意到，本研究中兩組患者術(shù)后NT-pro BNP、術(shù)后一周心超數(shù)值無(wú)顯著性差異，可能與隨訪觀察時(shí)間短、樣本量少有關(guān)，為何縮短再灌注時(shí)間不能在臨床預(yù)后上得到體現(xiàn)，是否存在其他的機(jī)制，這也有待我們進(jìn)一步研究。當(dāng)然，真實(shí)世界與臨床研究不同，患者亦存在個(gè)體差異，抽吸導(dǎo)管選擇不同，手術(shù)者也存在技術(shù)上的良莠不齊，這些因素都會(huì)導(dǎo)致不一樣的結(jié)果，且此項(xiàng)研究樣本量不多，深入研究可能導(dǎo)致更精準(zhǔn)的結(jié)論。

綜上所述，急診PCI 術(shù)中，不推薦常規(guī)使用血栓抽吸術(shù)，但對(duì)于高血栓負(fù)荷的心?；颊?，可考慮使用，即需要嚴(yán)格掌握血栓抽吸術(shù)的臨床適應(yīng)癥。而對(duì)于高血栓負(fù)荷的心?；颊?，另一種可行的辦法為血栓抽吸后，延遲支架置入，同時(shí)使用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑，擇期再行支架置入，可減少支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生。當(dāng)然，對(duì)于手術(shù)者導(dǎo)管操作的改進(jìn)、抽吸設(shè)備的升級(jí)，也是增加血栓抽吸成功率、減少并發(fā)癥的有效措施。血栓抽吸在心血管介入操作中仍然受到質(zhì)疑，未來(lái)會(huì)有更多的研究來(lái)證實(shí)它的臨床價(jià)值，希望更多的患者能得到獲益。