李明峽 張恩久

（1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

（2 舟山市口腔醫(yī)院 浙江 舟山 316000）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)常見于老年人，主要表現(xiàn)為記憶受損、焦慮、人格改變[1]。老年患者中心臟手術(shù)患者COPD 的發(fā)生率約20%～79% ，非心臟手術(shù)患者COPD 發(fā)生率約4.1% ～22.3%[2]。老年患者手術(shù)越來越多，麻醉深度與POCD 的相關(guān)性日益受到關(guān)注，為了闡述不同BIS 與老年腹部手術(shù)患者術(shù)后POCD 的相關(guān)性，本文就相關(guān)臨床研究進(jìn)行了M eta 分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對象為老年腹部手術(shù)患者，實(shí)驗(yàn)組：低BIS（麻醉深度值）組；對照組：高BIS 組，比較指標(biāo)：術(shù)后第一天、第三天、第七天POCD 發(fā)生率。計(jì)算機(jī)檢索選取從建庫至2019 年12 月的不同BIS 與老年腹部手術(shù)患者術(shù)后POCD 相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，檢索語種包含中文和英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級I ～I(xiàn)II 級，年齡≥60 歲，擬行擇期腹部手術(shù)患者；術(shù)前認(rèn)知功能正常，無嚴(yán)重心肺肝腎疾病和內(nèi)分泌疾病，無精神系統(tǒng)病史，無藥物過敏史，術(shù)后1～7d POCD發(fā)生例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非老年腹部手術(shù)患者，未記錄POCD 發(fā)生例數(shù)。

1.3 檢索及質(zhì)量評估

1.3.1 檢索PuMed、Embase、Cochrane、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，時(shí)間限定：建庫至2019 年12 月。中文檢索詞：術(shù)后認(rèn)知功能障礙，麻醉深度，隨機(jī)對照試驗(yàn)。英文檢索詞：depth of anesthesia,postoperative cognitive dysfunction,POCD,cognitive dysfunction,cognitive disorders,cognitive impairments,mental disorders,cognitive performance。檢索語種為中文與英文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3.2 質(zhì)量評價(jià)（改良Jadad 量表）

隨機(jī)方法 盲法 失訪/退出 評分未敘述 未敘述 未敘述 0僅敘述隨機(jī) 僅敘述盲法 敘述 1描述正確的隨機(jī)方式 敘述雙盲 2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以比值比（OR）及其95% CI 表示。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)Q統(tǒng)計(jì)量P＞0.05，認(rèn)為無明顯異質(zhì)性。

2.結(jié)果

通過文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫初步檢索到232 篇文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀題目、摘要、全文后，最終納入8 項(xiàng)研究［3-10］，共633 例患者。所有研究均描述了失訪原因。為對納入的研究進(jìn)行的質(zhì)量評價(jià)見表。

表 納入的研究質(zhì)量評價(jià)

3.討論

研究[11]顯示深麻醉時(shí)患者腦氧代謝率降低，POCD 的發(fā)生也會(huì)隨之降低。本研究共納入8 篇文獻(xiàn)，其中5 項(xiàng)研究［4,6-9］顯示術(shù)后第一天BIS（30 ～40）較BIS（40 ～60）POCD 發(fā)生率更低，但去除其中一項(xiàng)研究時(shí)OR 值明顯改變，敏感性高，可能考慮不同麻醉方案所致。有5 項(xiàng)研究［5,6,8-10］顯示術(shù)后第三天BIS（30 ～45）POCD 發(fā)生率更低，有4 項(xiàng)研究［3,5,9,10］顯示術(shù)后第七天BIS（30 ～45）POCD 發(fā)生率更低。

綜上所述，BIS（30 ～45）較BIS（45 ～60）更利于減少老年腹部手術(shù)患者術(shù)后早期POCD 的發(fā)生。但考慮POCD 的機(jī)制尚不明確，影響因素較多，患者術(shù)前睡眠情況、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法的差異，因而需開展更完善多方面的研究。

所有研究均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以下各項(xiàng)研究均無明顯異質(zhì)性。5 項(xiàng)研究［4,6-9］比較了術(shù)后第一天BIS（30 ～40）與BIS（40 ～60）的POCD 發(fā)生率，結(jié)果顯示：BIS（30 ～40）POCD 發(fā)生率更低（OR=0.45，95% CI 0.22 ～0.91，P=0.03）（圖1），但進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)OR 值變動(dòng)明顯，敏感性高，結(jié)果需要進(jìn)一步討論。5 項(xiàng)研究［5,6,8-10］比較了術(shù)后第三天BIS（30 ～45）與BIS（45 ～60）的POCD 發(fā)生率，結(jié)果顯示：BIS（30 ～45）POCD 發(fā)生率更低（OR=0.29，95% CI 0.17 ～0.49，P＜0.01）（圖2），敏感性低，結(jié)果比較穩(wěn)定可靠。4項(xiàng)研究［3,5,9,10］比較了術(shù)后第七天BIS（30 ～45）與BIS（45 ～60）的POCD發(fā)生率，結(jié)果顯示：BIS（30 ～45）POCD 發(fā)生率更低（OR=0.33，95% CI 0.16 ～0.69，P=0.003）（圖3），敏感性低，結(jié)果比較穩(wěn)定可靠。

圖2 術(shù)后第三天POCD 發(fā)生率的比較：BIS 30 ～45 與BIS 45 ～60

圖3 術(shù)后第七天POCD 發(fā)生率的比較：BIS 30 ～45 與BIS 45 ～60