鐘旭

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院麻醉科 四川 自貢 643000）

椎管內(nèi)麻醉是當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛的主要方法，該麻醉形式操作技術(shù)成熟、效果確切，臨床多采用連續(xù)硬膜外阻滯+硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA 給藥形式，實(shí)施風(fēng)險相對較低[1-2]。其中低濃度羅哌卡因具有感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離特點(diǎn)，舒芬太尼則具有起效快、鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)等特點(diǎn)，兩者均適合用于連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)程潛伏期實(shí)施PCEA 分娩鎮(zhèn)痛，不會對產(chǎn)程及分娩方式造成不良影響[3-4]。本研究以96 例初產(chǎn)婦為例，采用對比分析法主要探討不同劑量舒芬太尼聯(lián)合低濃度羅哌卡因用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2019 年2 月我院產(chǎn)科收治的96 例初產(chǎn)婦作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；（2）簽署麻醉知情同意書；（3）均為單胎、頭位，ASA Ⅰ級或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)科硬膜外阻滯禁忌癥者；（2）合并產(chǎn)科合并癥及藥物過敏史者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病史者。A組31 例，平均年齡（25.4±2.1）歲，平均孕周（38.5±0.9）周，平均體質(zhì)指數(shù)（23.5±2.3）kg·m-2。B 組32 例，平均年齡（25.8±2.3）歲，平均孕周（38.7±1.1）周，平均體質(zhì)指數(shù)（23.8±2.5）kg·m-2。C 組33 例，平均年齡（25.6±2.5）歲，平均孕周（38.2±0.8）周，平均體質(zhì)指數(shù)（23.2±2.4）kg·m-2。三組一般資料對比均保持同質(zhì)性（P＞0.05）。

1.2 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后開放上肢靜脈，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133170）7ml·kg-1·h-1，并動態(tài)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR（心率）、SPO2（血氧飽和度）。待宮口開至3cm 左右，產(chǎn)婦保持右側(cè)臥位，術(shù)者采用16 號Biotek 硬膜外穿刺針取L3-4 間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 ～4cm，回抽確定硬膜外導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，經(jīng)導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因4ml，觀察無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等并發(fā)癥后，連接硬膜外導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵，采用負(fù)荷量+持續(xù)背景劑量+自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）給藥形式：三組均給予0.1%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）100ml 聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）治療，A 組、B 組、C 組舒芬太尼劑量分別為：0.1、0.3、0.5ug·ml-1。參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量8ml，背景輸入量：6ml/h，自控鎮(zhèn)痛每次給藥4ml，間隔0.5h，待產(chǎn)婦宮口開全時停藥，整個分娩鎮(zhèn)痛期間將痛覺平面控制在T8 以下。若產(chǎn)婦SBP（收縮壓）低于基礎(chǔ)值的30%，將產(chǎn)婦調(diào)整至左側(cè)臥位，輸注晶液體，必要時靜脈推注麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412）5mg，直至患者血壓恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評分法（VAS）對三組產(chǎn)婦PCEA 前（T1）、PCEA30min（T2）、宮口開全（T3）、胎兒娩出時（T4）疼痛程度進(jìn)行評價。在在紙上面劃一條10 cm 橫線，由產(chǎn)婦根據(jù)主觀感覺選擇中間數(shù)字，數(shù)字越大說明疼痛程度越嚴(yán)重。（2）觀察記錄三組鎮(zhèn)痛起效時間，包括感覺阻滯起效時間，達(dá)到最高平面時間。（3）對比三組新生兒1min、5min 的Apgar 評分（新生兒評分），主要從皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、反射5項(xiàng)體征進(jìn)行評分，總分10 分，8 ～10 分：無窒息；4 ～7 分：輕度窒息；0 ～3 分：重度窒息。（4）記錄三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括下肢麻木感、寒顫、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 疼痛程度

三組T1 時VAS 評分對比無顯著差異（P＞0.05），T2、T3、T4 時，三組VAS 評分均有所降低，其中B 組、C 組VAS評分顯著低于A 組，結(jié)果具有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦分娩中VAS 評分對比（±s，分）

表1 三組產(chǎn)婦分娩中VAS 評分對比（±s，分）

注：與A 組相比，*P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 A 組 7.2±1.3 4.9±1.2 4.0±1.0 3.7±1.1 B 組 7.4±1.5 2.4±1.0* 1.6±0.8* 1.3±0.7*C 組 7.0±1.1 2.2±0.9* 1.3±0.7* 1.1±0.5*0.759 66.279 98.077 103.174 0.471 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 F P

2.2 鎮(zhèn)痛起效時間、新生兒Apgar 評分

B 組、C 組感覺阻滯起效時間、達(dá)到最高平面時間均短于A 組（P＜0.05），B 組、C 組數(shù)據(jù)對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組新生兒1min、5minApgar 評分對比不具有顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 三組鎮(zhèn)痛起效時間、新生兒Apgar 評分對比（±s）

表2 三組鎮(zhèn)痛起效時間、新生兒Apgar 評分對比（±s）

注：與A 組相比，*P ＜0.05。

組別 鎮(zhèn)痛起效時間（min） 新生兒Apgar 評分（分）感覺阻滯起效時間 達(dá)到最高平面時間 1min 5min A 組 4.3±1.5 14.2±3.2 8.6±0.6 9.3±0.3 B 組 3.4±1.2* 9.5±2.3* 8.5±0.4 9.4±0.4 C 組 3.2±1.1* 9.1±2.1* 8.5±0.5 9.4±0.3 F 7.615 35.517 0.411 0.926 P ＜0.05 ＜0.05 0.664 0.400

2.3 婦不良反應(yīng)發(fā)生情況

A 組31 例產(chǎn)婦，出現(xiàn)心動過速、惡心嘔吐各2 例，寒顫1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.1%。B 組32 例產(chǎn)婦，術(shù)后發(fā)生心動過速4例，肌肉僵直2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.8%。C 組33 例產(chǎn)婦，不良反應(yīng)發(fā)生率為42.4%，其中心動過速6 例，寒顫、胸悶各3例，肌肉僵直2 例。C 組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A 組、B 組（χ2值分別為5.295、4.275，P分別為0.021、0.039），A 組、B 組組間數(shù)據(jù)對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.075，P=0.784）。

3.討論

分娩鎮(zhèn)痛是指產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，醫(yī)生采用精神療法、物理療法、藥物療法等來減輕產(chǎn)婦所遭受的疼痛，同時還可減少產(chǎn)婦耗氧量及能耗量，降低新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險。目前，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法是臨床應(yīng)用最廣泛且效果最佳的止痛方法，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)＞95%產(chǎn)婦具有理想的鎮(zhèn)痛效果，本研究所用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中最為常用。羅哌卡因?qū)傩滦王０奉愰L效局麻藥，脂溶性低且血漿清除率高，對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小，對子宮及胎盤血流也無明顯影響，安全性理想。研究發(fā)現(xiàn)，低濃度羅哌卡因應(yīng)用于椎管內(nèi)能快速表現(xiàn)出感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離，阻斷產(chǎn)婦對疼痛的感覺，但并不影響產(chǎn)婦配合生產(chǎn)及產(chǎn)后子宮收縮，故產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險較低。陳亮[5]研究認(rèn)為，0.1%羅哌卡因復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，可實(shí)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛效果，由于運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度輕，可實(shí)現(xiàn)可行走式分娩鎮(zhèn)痛。

舒芬太尼是一種高選擇性阿片受體激動劑，與芬太尼相比鎮(zhèn)痛活性、親和力更強(qiáng)，椎管內(nèi)給藥后鎮(zhèn)痛起效更快、持續(xù)時間長，且安全性更高。與羅哌卡因聯(lián)合使用后能夠起到協(xié)同鎮(zhèn)痛，促使運(yùn)動阻滯達(dá)到最輕，產(chǎn)婦可在無痛或輕度疼痛狀態(tài)下，進(jìn)行腹肌主動用力，促進(jìn)整個分娩順利完成。為了達(dá)到最理想的硬膜外阻滯效果，本研究以隨機(jī)對照形式將96 例初產(chǎn)婦分為3 組，在給予低濃度羅哌卡因的同時，A 組、B 組、C 組分別聯(lián)合舒芬太尼0.1、0.3、0.5ug·ml-1用于PCEA，結(jié)果顯示：三組T1時VAS 評分對比無顯著差異（P＞0.05），能夠保證后續(xù)對比的客觀性；T2、T3、T4 時三組VAS 評分均有所降低，提示不同劑量舒芬太尼聯(lián)合低濃度羅哌卡因均可降低VAS 評分，起到鎮(zhèn)痛效果。其中B 組、C 組VAS 評分顯著低于A 組（P＜0.05，且感覺阻滯起效時間，達(dá)到最高平面時間均短于A 組（P＜0.05），說明隨著舒芬太尼給藥劑量增長，可縮短鎮(zhèn)痛起效時間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，其中0.3、0.5ug·ml-1舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較為相似，這與袁中草等[6]研究結(jié)果相一致。

由于椎管內(nèi)麻醉常用治療劑量的局麻藥容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生下肢肌肉僵直或不自覺抖動，而治療劑量阿片類藥物則會產(chǎn)生皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，故分娩鎮(zhèn)痛中對母嬰結(jié)局進(jìn)行了觀察[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 組新生兒1min、5minApger 評分對比不具有顯著性差異（P＞0.05），明確舒芬太尼劑量對新生兒窒息情況無明顯影響。但C 組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A 組、B 組（P＜0.05），說明隨著舒芬太尼劑量增加，產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率會相應(yīng)增加，但是A 組、B 組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明0.3ug·ml-1舒芬太尼復(fù)合低濃度羅哌卡因在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，不會大幅增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性良好。

綜上所述，0.3ug·ml-1舒芬太尼聯(lián)合0.1%羅哌卡因用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，且安全性高，可臨床應(yīng)用。