李道婷 鄭園園 王健 汪曉嵐 李君芳 莫一清 蘇建英 張福真

（杭州市下城區(qū)長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心< 下城區(qū)婦幼保健院＞全科 浙江 杭州 310008）

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已成為世界范圍內的重要公共健康問題。西歐和美國等發(fā)達國家的慢性腎臟病發(fā)病率大約在10%左右[1]，國內一些調查發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病發(fā)病率大約在8.94%～13.5%之間[2-10]。張路霞等[11]在北京石景山地區(qū)流行病學研究發(fā)現(xiàn)中老年例群中CKD 患病率為18.7%。美國及歐洲終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的年發(fā)病率分別為336/百萬例和約135/百萬例。慢性腎臟病進展至終末期腎病后，不得不依靠腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)維系生命，不僅給患者帶來巨大痛苦，而且造成患者、家庭和社會巨大的經濟負擔。

為全面推進“健康杭州”建設、方便慢性病患者配藥取藥，浙江省杭州市例社、衛(wèi)健委、商務委、市場監(jiān)管局四個部門聯(lián)合發(fā)文，在確保安全有效的前提下，從2017 年12 月1 日開始由簽約家庭醫(yī)生為在本社區(qū)醫(yī)院簽約的、符合慢性病門診管理病種的市級醫(yī)保參?；颊唛_具慢性病長期處方，每次開具3 個月的用藥處方，每月由指定的藥品經營機構為患者送藥上門。目前有16 種疾病納入杭州市慢性病門診連續(xù)處方管理，慢性腎臟病是16 種慢性病之一。為做好慢性腎臟病長期處方工作，我們對在杭州市下城區(qū)長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的老年慢性腎臟病長期處方患者進行調查，結果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2017 年12 月—2018 年11 月在杭州市下城區(qū)長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具慢性病長期處方的老年慢性腎臟病患者1651 例，選取對象的資料完整，均自愿參與。

1.2 調查方法

①調查對象的年齡、性別、并發(fā)疾病等資料；②為對象測身高、體重、血壓等體格檢查；③為對象行實驗室檢查，留取晨尿檢測尿常規(guī)、尿微量白蛋白，采靜脈血檢測白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖。使用簡化腎臟病膳食改善公式(modification of diet in renal disease，MDRD)估算腎小球濾過率，eGFR=186×[SCr(mg/dL)]-1.154×[年齡（歲）]-0.203×（0.742女性）。④調查處方藥物情況。

1.3 CKD 的診斷與分期

采用2016 年美國K/DOQI 指南提出的關于CKD 的診斷標準和分期標準。

CKD 診斷標準：⑴腎臟出現(xiàn)損傷（包括腎臟結構及其功能異常）≥3 個月，可以有/沒有GFR 的下降，可表現(xiàn)為影像學檢査的異常和血、尿等成分的異常，也可表現(xiàn)為病理學檢查的異常。⑵GFR ＜60mL/min/1.73m2≥3 個月，無論有無腎臟損傷證據(jù)[12]。

CKD 分期(1)CKD1 期指腎臟出現(xiàn)損傷而腎小球濾過率正常，GFR ≥90ml/min/1.73m2。(2)CKD2 期是指腎臟出現(xiàn)損傷，腎小球濾過率輕度下降，60ml/min/1.73m2≥GFR ≤89ml/min/1.73m2。（3)CKD3 期是指腎小球濾過率中度下降，30ml/min/l.73m2≥GFR ≤59ml/min/1.73m2。（4)CKD4 期 是 指腎小球濾過率重度下降，15ml/min/1.73m2≥GFR ≤29ml/min/1.73m2。(5)CKD5 期是指腎衰竭（需要透析或腎移植），GFR ＜15ml/min/1.73m2[13]。

2.結果

納入老年慢性腎臟病患者1651 例，男性875 例（占52.998%），女性776 例（占47.002%），年齡60 ～97 歲，平均75.04±8.53 歲。

尿液檢查：單純血尿1135 例（68.75%），單純蛋白尿172例（10.42%），血尿合并蛋白尿146 例（8.84%），尿檢未見異常（無血尿及蛋白尿）198 例（11.99%）。

慢性腎臟病分期：1 期398 例，占24.11%；2 期602 例，占36.46%；3 期429 例，占25.98%；4 期213 例，占12.90%；5 期9 例，均為未進入透析治療的患者，比0.55%。

合并高血壓患者441 例，占26.71%；高血壓患者中375 例血壓低于140/90mmHg，占85.03%，158 例血壓低于130/80mmhg，占35.83%。合并糖尿病患者294 例，占17.81%，206 例血糖控制良好，占70.07%。同時合并高血壓和糖尿病的患者87 例，占5.27%。

降壓藥使用情況：240 例患者服用鈣離子拮抗劑（占高血壓患者的54.42%），90 例患者服用血管緊張素2 受體拮抗劑（占20.41%），102 例患者服用β 受體拮抗劑（占23.13%），78例患者服用血管緊張素2 轉換酶抑制劑（占17.67%），7 例患者服用α 受體抑制劑（占1.59%）。具體降壓藥使用見表。單藥降壓306 例（69.39%），雙藥降壓117 例（26.53%），三藥降壓18 例（4.08%）。雙藥聯(lián)用方案如下：鈣離子拮抗劑+β受體拮抗劑47 例（10.66%），鈣離子拮抗劑+血管緊張素II受體拮抗劑35 例（7.94%），鈣離子拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑28 例（6.34%），鈣離子拮抗劑+α 受體抑制劑3 例（0.68%），血管緊張素II 受體拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑4 例（0.91%）。三藥聯(lián)用方案如下：鈣離子拮抗劑+β 受體拮抗劑+血管緊張素II 受體拮抗劑8 例（1.81%），鈣離子拮抗劑+β受體拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑6例（1.36%），鈣離子拮抗劑+血管緊張素II 受體拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑4 例（0.91%）。

表 老年慢性腎臟病患者降壓藥使用情況

糖尿病患者294 例，降糖藥使用：達美康82 例（占27.89%）， 卡 博 平63 例（ 占21.43%）， 拜 糖 平35 例（ 占11.90%）， 格 華 止46 例（ 占15.65%）， 卡 司 平59 例（ 占20.07%）， 亞 莫 利31 例（ 占10.54%）， 胰 島 素44 例（ 占14.97%），諾和龍32 例（占10.88%）。單藥降糖198 例（占67.35%），雙藥降糖96 例（占32.65%）。雙藥方案包括：達美康+α 糖苷酶抑制劑（卡博平或拜糖平）33 例（11.22%），格華止+α 糖苷酶抑制劑25 例（8.50%），胰島素+α 糖苷酶抑制劑17 例（5.78%），諾和龍+α 糖苷酶抑制劑21 例（7.14%）。

服用中成藥患者480 例，占29.07%。中成藥包括：百令膠囊276 例（57.5%），百令片82 例（17.08%），阿魏酸哌嗪片63例（13.13%），腎炎康復片59 例（12.29%）。

服用抗血小板藥患者110 例，占6.66%。其中：阿司匹林75例（68.18%），泰嘉23 例（20.91%），波立維12 例（10.91%）。

服用降脂藥物患者130 例，占7.87%。其中阿托伐他汀87例（66.92%），瑞舒伐他汀43 例（33.08%）。

服用治療前列腺增生藥物31 例，占1.88%。其中哈樂19 例（61.29%），保列治12 例（38.71%）。

3.討論

隨著社會的發(fā)展，大眾的飲食結構和生活方式發(fā)生了變化，例類疾病譜也在改變。慢性非傳染性疾病已成為我國面臨的主要健康問題?；顒恿繙p少，高熱量、高蛋白、高脂肪飲食，生活不規(guī)律、吸煙、酗酒等不良習慣使得高血糖、高血壓、高血脂發(fā)病率上升，腎臟是這些疾病的靶器官之一。慢性腎臟病的發(fā)病率也在上升，研究顯示，我國慢性腎病發(fā)病率高達10.8%[14]，約l%的慢性腎臟病患者可能會進展到終末期腎病，給患者和社會帶來較大危害。

慢性病長期處方工作是推進“健康杭州”建設的一個重要舉措，通過這項工作可以明顯減少慢性病患者就診的時間和次數(shù)、極大方便慢性病患者。但這是一項全新的工作，沒有現(xiàn)成的經驗可供參考，故此開展此項調查以期了解本社區(qū)慢性腎臟病長期處方患者的狀況。

結果顯示杭州市下城區(qū)長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性腎臟病長期處方患者中87.68%是老年患者，可能與本社區(qū)是杭州市老城區(qū)的老居民區(qū)、老年例較為集中、老年患者就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診配藥意愿較強、長期處方方便了老年慢性腎臟病患者就醫(yī)有關。在1651 例老年患者中，男性占52.998%，女性占47.002%，接近1：1。

尿液檢查提示：單純血尿占68.75%，單純蛋白尿10.42%，血尿合并蛋白尿8.84%，未見明顯異常11.99%。一半以上患者僅僅表現(xiàn)為血尿沒有蛋白尿，提醒我們在慢性腎臟病的診治過程中除了一直強調的蛋白尿以外還要關注血尿的情況。11.99%的患者沒有明顯尿檢異常，這些患者可能與高血壓、動脈硬化導致腎臟缺血損傷有關，腎小球基底膜損傷不大，故而沒有明顯血尿及蛋白尿。

慢性腎臟病分期：1 期占比24.11%；2 期占比36.46%；3期占比25.98%；4 期占比12.90%；5 期占比0.55%。2 期占比最高，與吳好等的調查比較接近[15]。5 期患者最少，且都是未進入透析的患者，與杭州市血液透析和腹膜透析患者采取門診單病種管理、均在透析所在醫(yī)院隨訪、沒有在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診有關。

26.71%的患者合并高血壓，17.81%的患者合并糖尿病，同時合并高血壓和糖尿病的患者占5.27%。在這些老年慢性腎臟病患者中，高血壓和糖尿病的發(fā)病率較高，而高血壓和高血糖也是慢性腎臟病進展的重要因素，需要積極控制。以血壓140/90mmHg 為基準，血壓達標率為85.03%，較為理想；但是以血壓130/80mmHg 為基準，則血壓達標率僅為35.83%。而慢性腎臟病患者降壓要求要高于普通高血壓患者，血壓控制還是需要強化。糖尿病患者血糖控制率70.07%，高于劉可可等[16]調查的61.8%，可能與社區(qū)衛(wèi)生宣教比較成功、老年患者自我管理較好有關。

降壓藥物的選擇：54.42%的患者服用鈣離子拮抗劑，是降壓藥中使用最多的，可能與鈣離子拮抗劑除了下肢輕度水腫外副作用較少且對腎功能沒有影響有關。20.41%患者服用血管緊張素II 受體拮抗劑加上17.67%血管緊張素轉換酶抑制劑的患者，合計38.08%，是第二例選擇。這與血管緊張素II 受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑有明確的降低尿蛋白、保護腎功能的作用有關，但是這兩類藥物在慢性腎臟病3 期及以上的患者中存在導致高鉀血癥和腎功能惡化的風險，限制了它們的應用。23.13%的患者服用β 受體拮抗劑，1.59%的患者服用α 受體抑制劑。除了復方制劑降壓藥，沒有單獨使用利尿劑的患者，可能與腎內科醫(yī)師擔心利尿劑導致電解質紊亂、代謝紊亂等風險有關。

69.39%的高血壓患者只需單藥降壓，26.53%的患者需要雙藥聯(lián)用降壓，4.08%的患者需要三藥聯(lián)用降壓，反映慢性腎臟病患者的高血壓是不容易控制的。雙藥聯(lián)用方案除了3.42%的患者采用血管緊張素II 受體拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑，絕大多數(shù)采用鈣離子拮抗劑+另一種降壓藥，這與鈣離子拮抗劑副作用少、幾乎沒有禁忌有關。血管緊張素II 受體拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑組合較之單藥能更有效地降低尿蛋白，但是存在增加心血管事件、高鉀血癥等的風險。

糖尿病患者中14.97%使用胰島素，其余大多數(shù)采用口服降糖藥，與口服降糖藥服用較為方便且能有效降糖有關。67.35%的患者只需單藥降糖，32.65%的患者需要雙藥聯(lián)用降糖。雙藥聯(lián)用方案均包含α 糖苷酶抑制劑，與該類藥物不受腎功能限制、副作用小有關。

中成藥是祖國醫(yī)學的瑰寶，29.07%的慢性腎臟病患者服用中成藥。百令膠囊57.5%+百令片17.08%，合計74.58%，占絕大多數(shù)，與冬蟲夏草制劑具有調劑免疫、治療腎病的功效相關。阿魏酸哌嗪片占13.13%，主要用于血尿患者；腎炎康復片占12.29%，主要用于腎炎綜合征。

6.66%的慢性腎臟病患者服用抗血小板藥，7.87%的患者服用降脂藥物，可能與患者存在動脈硬化有關。

通過本次調查，對杭州市下城區(qū)長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性腎臟病長期處方患者的一般狀況、腎病表現(xiàn)、慢性腎臟病分期、合并疾病及用藥情況有了一定了解?？梢葬槍@些老年慢性腎臟病患者的實際情況制定相應的診療方案、準備好相關的治療藥物，為進一步做好本社區(qū)慢性腎臟病長期處方工作打下堅實的基礎。