李文章（通訊作者） 王秋林 吳奇 馮凱歌 楊怡 王丹 王沛堅(jiān)

（1 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川 成都 610500）

（2 衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高等學(xué)校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川 成都 610500）

再灌注心律失常為心肌缺血后冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注所致的心律失常，急性ST 段抬高型心肌梗死時(shí)冠狀動(dòng)脈血栓急性堵塞，在發(fā)病三十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)PCI 治療可直接開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，于三十分鐘內(nèi)可出現(xiàn)各種心律失常，常見室性早搏，加速性室性自主心律，一般不引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，不需要抗心律失常藥物的治療，但要觀察生命體征的平穩(wěn)，治療原發(fā)病，再灌注心律失常會(huì)自行緩解[1,2]。急診PCI 是心肌梗死患者的常規(guī)再灌注治療方案，但臨床上對(duì)急診PCI 治療引起的心律失常導(dǎo)致的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)不一，尚缺乏統(tǒng)一觀點(diǎn)[3]。為探討再灌注心律失常對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，將我院140 例患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2018 年3 月入院的140 例ST 段抬高型心肌梗死并進(jìn)行急診PCI 再灌注治療患者按是否在再灌注治療出現(xiàn)心律失常分為兩組，觀察組109 例，為再灌注出現(xiàn)心律失?；颊?；對(duì)照組31 例，為再灌注沒有出現(xiàn)心律失?；颊?。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬簽署知情同意書后入組的患者，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（2）滿足《內(nèi)科學(xué)》[4]人民衛(wèi)生出版社第九版診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（3）經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影確診患者等。同時(shí)排除[5]：（1）進(jìn)行再灌注治療前已經(jīng)出現(xiàn)自發(fā)的心律失?；虿荒艽_定為自發(fā)再灌注治療后或嚴(yán)重缺血所致的心律失常；（2）因心源性休克、心絞痛不能緩解及惡性心律失常等原因使急診再灌注治療推遲至 12 ～36h 的患者；（3）合并其他嚴(yán)重軀體疾病患者等。其中，觀察組男50 例，女59 例，年齡29 ～65 歲，平均（50.5±10.6）歲，病程2 ～16h，平均（7.2±1.4）h；對(duì)照組男20 例，女11 例，年齡30 ～66 歲，平均（50.9±11.4）歲，病程1.9 ～14h，平均（7.4±2.2）h。兩組患者性別、年齡與病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同時(shí)兩組患者的血壓、血脂和血糖水平也控制在正常范圍內(nèi)，均有一級(jí)親屬心肌梗死病史。

1.2 方法

凡符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者于發(fā)病后12h 內(nèi)進(jìn)行冠脈造影，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影檢查以明確具體梗死部位，再對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI 治療。在患者手術(shù)過程中，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)控以及血壓監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)心律失常然后進(jìn)行相應(yīng)的處理，并記錄分組。PCI 治療后所有患者冠狀動(dòng)脈血流均符合再通標(biāo)準(zhǔn)。在患者出院前檢查超聲心動(dòng)圖，并于1 年后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。通過分析對(duì)比兩組患者出院前及出院后1 年的臨床數(shù)據(jù)(左心室射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死復(fù)發(fā)率和病死率)，評(píng)價(jià)兩組患者預(yù)后的差別。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

觀察PCI 術(shù)中嚴(yán)重再灌注心律失常的發(fā)生情況：(1)緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過緩；竇性停搏；房室傳導(dǎo)阻滯；(2)快速心律失常：室性期前收縮；室性心動(dòng)過速（加速性室性自主心律、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速）；心室顫動(dòng)。

1.3 檢測方法

出院1 年后病死率及心肌梗死復(fù)發(fā)率通過跟患者及其家屬的電話隨訪統(tǒng)計(jì)出；出院1 年后左心室射血率根據(jù)病人復(fù)查心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果統(tǒng)計(jì)出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者出院前及出院1 年后左心室射血分?jǐn)?shù)比較

觀察組患者出院前左心室射血分?jǐn)?shù)比較與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者出院1 年后左心室射血分?jǐn)?shù)（62±9）顯著高于對(duì)照組（48±8），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院前及出院1 年后左室射血分?jǐn)?shù)比較（±s）

表1 兩組患者出院前及出院1 年后左室射血分?jǐn)?shù)比較（±s）

出院1 年后患者左室射血分?jǐn)?shù)（%）觀察組 109 57±10 62±9對(duì)照組 31 58±8 48±8 t 0.579 7.822＞0.05 ＜0.05 P組別 n 出院前患者左室射血分?jǐn)?shù)（%）

2.2 兩組患者出院1 年后心肌梗死復(fù)發(fā)率和病死率比較

觀察組出院1 年后心肌梗死復(fù)發(fā)率為4.59%、病死率為1.83%，顯著低于對(duì)照組的19.35%和9.68%，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院1 年后心肌梗死率和病死率比較

3.討論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，急性心肌梗死是我國最常見的中老年心血管疾病之一，好發(fā)于40 歲以上人群。急性心肌梗死可引發(fā)心前區(qū)頭疼、呼吸急迫，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致患者心壁破裂死亡，是造成患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一，因此需要及時(shí)治療[7]。在過去的幾十年里，在對(duì)其認(rèn)識(shí)及防治方面取得了重大進(jìn)展，尤其是再灌注治療的興起，使其病死率明顯下降，但在住院病死率仍然高達(dá)20.1%。因此，冠心病的一級(jí)預(yù)防、AMI 高危人群的篩選、AMI 患者的危險(xiǎn)分層、治療方案的優(yōu)化仍是目前研究的重點(diǎn)[8]。

對(duì)于急性心肌梗死的患者，要及時(shí)住院、臥床休息，并再灌注治療，包括：（1）急性期可選用急診PCI 治療，這種方法可在影像學(xué)的幫助下迅速開通梗死血管，改善心肌灌注，效果較好。對(duì)降低急性心肌梗死病死率有很好的幫助；（2）溶栓治療，急性期采用rt-pa，尿激酶，鏈激酶等藥物可開通血管，但成功率相對(duì)較低，溶栓后還應(yīng)及時(shí)行補(bǔ)救PCI 治療。如果伴有心律失常的，還需要抗心律失常治療[9]。對(duì)于陳舊性心肌梗死，主要是根據(jù)現(xiàn)在癥狀，決定治療的方法，但是都需要使用抗栓藥物、改善循環(huán)、降脂的藥物治療。

急性心肌梗死的再灌注治療可以直接開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，及時(shí)給瀕死心肌供氧，是目前急性心肌梗死最常用、最有效的治療方法之一。再灌注治療常導(dǎo)致心律失常，它是再灌注治療的并發(fā)癥，既是挽救了可逆性、損傷心肌的敏感指標(biāo)，其發(fā)生率約為77.9%，以室性，自主心率最常見。具有特異性，也可以出現(xiàn)室性的早搏，室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)。再灌注治療常常為一過性或自限性，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心臟猝死等意外。直接影響到急性心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后。再灌注性心律失常的發(fā)生與再灌注前缺血的程度、范圍和持續(xù)時(shí)間有關(guān),心肌缺血造成的損傷越重心率失常的發(fā)生率就越高。這是因?yàn)閲?yán)重而持久的缺血使組織細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷,導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理的不均衡和不穩(wěn)定性,而再灌注的損傷又使心肌細(xì)胞的胞內(nèi)外電解質(zhì)的失衡加劇,故再灌注性心律失常多發(fā)生在溶栓治療后的幾小時(shí)之內(nèi)，直接影響到急性心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]再灌注性心律失常出現(xiàn)提示溶栓成功、缺血心肌血運(yùn)重建,病人預(yù)后樂觀。本觀察對(duì)象為急診PCI治療后出現(xiàn)的再灌注心律失常，為了分析的準(zhǔn)確性，排除自發(fā)的再灌注心律失常的干擾。選取分析的140 例急性ST 段抬高型心肌梗死并行急診PCI 治療后的患者，有109 例出現(xiàn)了急診PCI 治療后的再灌注心律失常，發(fā)生率為77.9%

結(jié)果顯示，觀察組患者出院1 年后左室射血分?jǐn)?shù)組間比較均顯著性高于對(duì)照組；出院1 年后心肌梗死復(fù)發(fā)率與病死率組間比較均顯著性低于對(duì)照組。這是因?yàn)樵俟嘧⑿穆墒С４硇募]有完全死亡，常提示溶栓成功，缺血心肌恢復(fù)血運(yùn)?？梢钥闯?，再灌注心律失常對(duì)心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的影響可明顯降低患者病死率及心律失常復(fù)發(fā)率，對(duì)遠(yuǎn)期恢復(fù)左心室射血分?jǐn)?shù)效果明顯，提高治療效果，有利于急性ST 段提高型心肌梗死患者的預(yù)后。綜上所述，再灌注心律失常對(duì)心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的影響顯著，可能是評(píng)價(jià)心肌損傷程度及患者預(yù)后的指標(biāo)。