黃晨晨 劉 金 王 爽 夏 琴 賈夢醒

胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會導致一系列嚴重并發(fā)癥，甚至遷延為慢性疼痛[1,2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)被認為是硬膜外阻滯的可靠替代方法，超聲技術(shù)的發(fā)展也使其成為軀干手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的“新標準”[3]。然而，目前TPVB的持續(xù)時間受局部麻醉藥作用時間的限制，雖然可以留置導管，但這會增加感染和神經(jīng)并發(fā)癥的風險[4]。多種佐劑已被證明可以增強神經(jīng)阻滯的效果[5]。既往有關(guān)于地塞米松作為佐劑用于上下肢神經(jīng)阻滯的研究，但很少將其用于胸椎旁神經(jīng)阻滯，且缺乏對術(shù)后恢復質(zhì)量的觀察。本研究使用羅哌卡因復合地塞米松行TPVB，觀察其對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，并評價其是否能夠改善患者術(shù)后恢復質(zhì)量，為臨床實踐提供指導依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料:本研究通過徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，并在臨床試驗注冊中心注冊，患者均簽署知情同意書。選擇2019年1～5月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)的患者60例，年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、真菌感染等糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者；對此項研究中使用的藥物過敏；術(shù)前并存嚴重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病以及肝臟、腎臟功能異常；嚴重的脊柱或胸廓畸形；穿刺部位感染；凝血功能障礙；體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2。

2.麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征，開放動靜脈通路。麻醉誘導前20min在側(cè)臥位下對患者行超聲引導下TPVB。穿刺部位在術(shù)側(cè)T6水平后正中線旁開2.5cm處，將探頭置于斜矢狀位，平面外法進針，當在超聲下看到針尖突破肋橫突上韌帶時注射藥物，R組注入0.5%羅哌卡因20ml(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)+2ml NS，RD組注入0.5%羅哌卡因20ml+2ml(10mg)地塞米松(辰欣藥液股份有限公司，國藥準字H37021969)，注射藥物時超聲圖像上可以見到高亮的胸膜被推向下方，提示針尖位置正確。同側(cè)4個節(jié)段及以上皮膚分布范圍的針刺感覺減退、且對側(cè)無阻滯被認為是阻滯成功。

麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg,羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。3min后行雙腔支氣管插管機械通氣。麻醉維持：丙泊酚2～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持續(xù)泵注，間斷靜脈注射順阿曲庫銨，術(shù)中調(diào)整丙泊酚、瑞芬的泵速維持BIS值40～60。單肺通氣后設(shè)置潮氣量6～8ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，使SpO2和PETCO2在正常范圍內(nèi)。整個麻醉過程中，平均動脈壓(MAP)維持在基線值的±20%以內(nèi)。必要時酌情給予去氧腎上腺素40μg或烏拉地爾5mg。所有患者采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient contr-olled intravenousanalgesia，PCIA)：舒芬太尼1.5μg/kg+托烷司瓊10mg，用NS稀釋至100ml。參數(shù)：無背景注射劑量，單次負荷劑量2ml，鎖定時間15min。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵，轉(zhuǎn)運至麻醉恢復室(PACU)復蘇。囑患者當VAS≥4分時按壓一次鎮(zhèn)痛泵，記錄按壓次數(shù)。

3.觀察指標:(1)記錄TPVB的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(即TPVB結(jié)束至患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間)、起效時間、阻滯節(jié)段范圍，記錄24h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。(2)記錄術(shù)后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、18h(T4)、24h(T5)的靜息和運動VAS。記錄各個時間點的咳痰能力分級：1級：自主咳痰，自述不費力；2級：自主咳痰，主訴費力；3級：被動咳痰，需借助胸部物理治療；4級：被動咳痰，依賴吸痰。(3)記錄術(shù)后1天和2天的Qor-15量表評分[6]：共15項，0分代表不存在，10分代表始終存在，負性指標則相反。使用阿森斯失眠量表評估患者術(shù)后當晚睡眠質(zhì)量[7]。(4)記錄兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體重等一般資料組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

與R組比較，RD組TPVB作用持續(xù)時間明顯延長、起效時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但其阻滯節(jié)段相似，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RD組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)明顯低于R組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者胸椎旁神經(jīng)阻滯效果的比較

兩組患者術(shù)后2、18、24h的靜息及運動VAS相似(P>0.05)，但術(shù)后4h R組患者的靜息和運動VAS均低于RD組(P<0.05，表3)，術(shù)后8h R組患者的靜息VAS低于RD組(P<0.05)，而運動VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后靜息和運動VAS比較

術(shù)后2、18、24h兩組咳痰能力相似(P>0.05)，術(shù)后4、8h RD組患者咳痰能力高于R組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者各個時間點的咳痰能力分級[M(Q1，Q3)]

與R組比較，RD組術(shù)后1天(88.40±3.34 vs 98.50±5.74,P<0.05)和術(shù)后2天(95.13±2.86 vs 106.73±5.39,P<0.05)QoR-15評分明顯升高；與R組比較，RD組雖然術(shù)后當晚睡眠質(zhì)量評分提示存在可疑失眠，但其評分仍低于R組(10.0±4.3 vs 6.5±5.0)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術(shù)后24h內(nèi)R、RD兩組分別有5例、2例發(fā)生惡心、嘔吐，其發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均無皮膚瘙癢、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

近年來，加速康復外科(ERAS)理念深入人心，其中以區(qū)域麻醉為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛的優(yōu)化管理越來越受到重視[8]。TPVB具有與傳統(tǒng)硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)較少，已成為軀干手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的“新標準”[9，10]。既往有文獻表明選用0.5%羅哌卡因20ml單點注射可以達到至少5個節(jié)段的阻滯，因此本研究也選用0.5%羅哌卡因20ml單點阻滯。

地塞米松脂溶性強，與局部麻醉藥混合后可作為載體，起協(xié)同增強的作用，使局部麻醉藥代謝減慢[11]。其還可增加血管兒茶酚胺的敏感度，間接起到收縮血管的作用，從而減緩局部麻醉藥的吸收和降解。在一項前瞻性研究中，羅哌卡因復合地塞米松臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間從平均11.8h延長到了22.2h[12～15]。Choi等[16]做的一項Meta分析結(jié)果顯示，地塞米松使局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛時間從730min延長到1306min，平均延長576min。本研究結(jié)果也與之相符，與R組比較，RD組TPVB作用持續(xù)時間明顯延長、起效時間明顯縮短，RD組24h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)較R組明顯減少。但R組與RD組在脊神經(jīng)阻滯節(jié)段范圍方面差異無統(tǒng)計學意義，加用地塞米松并沒有增加阻滯范圍的優(yōu)勢，這也可能與劑量有關(guān)。本研究選用10mg地塞米松，以往文獻表明，劑量超過0.1mg/kg的地塞米松是減少術(shù)后疼痛和阿片消耗的有效輔助藥物[17,18]。一項坐骨神經(jīng)阻滯的研究顯示，5mg和10mg地塞米松均可延長羅哌卡因的作用時間，且10mg作用更明顯[19]。但目前證據(jù)較少，還需進一步研究來證實這種量效關(guān)系。

在外周神經(jīng)阻滯時使用地塞米松也可能導致一些不良反應(yīng)，如可能使糖尿病患者血糖進一步升高、增加傷口感染的風險、出現(xiàn)皮膚瘙癢等。本研究嚴格按照納排標準篩選受試者，排除糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、真菌感染等糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。且本研究選用的劑量在說明書所允許的安全劑量范圍內(nèi)，無患者出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素有安全地應(yīng)用于硬膜外間隙和脊髓神經(jīng)根周圍的悠久歷史。一項評估神經(jīng)阻滯佐劑神經(jīng)毒性的研究發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用地塞米松或與羅哌卡因聯(lián)合使用均沒有對體外神經(jīng)細胞的死亡造成影響。而且地塞米松還可通過其抗炎作用、對中樞孤束核的直接作用降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，但本研究并未觀察到這一優(yōu)勢，術(shù)后24h內(nèi)R組和RD組分別有5例和2例發(fā)生惡心、嘔吐，其發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，這有可能是由于本研究樣本量較小、存在選擇性偏倚造成的；也有可能是因為鎮(zhèn)痛泵中加入了止吐藥物，減少了惡心、嘔吐的發(fā)生率。

胸科術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與早期急性疼痛有明顯相關(guān)性，羅哌卡因復合地塞米松TPVB降低術(shù)后24h內(nèi)的靜息和運動VAS，通過改善術(shù)后急性疼痛也許在一定程度上也影響術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，還需要進一步長期隨訪觀察以得出結(jié)論。全身麻醉術(shù)后恢復質(zhì)量(QoR)是患者術(shù)后早期健康狀況的一項重要評估指標，本研究探究發(fā)現(xiàn)，RD組術(shù)后1天和術(shù)后2天QoR-15評分均低于R組，說明羅哌卡因復合地塞米松TPVB可改善整體舒適度，從而提高術(shù)后恢復質(zhì)量[6]。與R組比較，RD組雖然術(shù)后當晚睡眠質(zhì)量評分提示存在可疑失眠，但其評分仍低于R組。

綜上所述，羅哌卡因復合地塞米松胸椎旁神經(jīng)阻滯可為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、縮短起效時間，降低術(shù)后24h內(nèi)的靜息和運動VAS，從而改善患者的咳痰能力，并可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，加速患者恢復。