王衛(wèi)光 安琳琳 章小艷 童曉清 斯彩娟 余小龍 束 龍 鄭培奮

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病(DM)的主要并發(fā)癥之一，也是導致DM患者死亡的主要原因之一[1]。國外有研究報道，在T2DM患者中，DKD的發(fā)生率為20%～40%[2]。而在我國最新數(shù)據(jù)顯示，在T2DM患者中，DKD的發(fā)生率為10%～40%[3，4]。與非糖尿病腎病患者比較，如果T2DM患者合并DKD，其發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡的概率明顯增加，從而導致社會和患者家庭經(jīng)濟負擔加重[5]。近年來，由于受西方飲食的影響，我國居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大改變，導致DKD的發(fā)生率逐年增加[6]。目前尚無根治方法，但通過針對危險因素的早期綜合防治可以有效控制其進展，改善患者生存質(zhì)量及延長生存時間。其中，飲食干預(yù)在延緩DKD進展過程中發(fā)揮著重要的作用。據(jù)此，本研究選取2017年6月～2018年6月，浙江醫(yī)院中-美糖尿病中心及腎內(nèi)科住院患者為研究對象在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行飲食干預(yù)，探討碳水化合物計數(shù)法為基礎(chǔ)的低蛋白飲食對早期DKD的療效，為今后更好地應(yīng)用于臨床提供新的依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料：選取2017年6月～2018年6月，浙江醫(yī)院中-美糖尿病中心及腎內(nèi)科99例住院的早期DKD患者為研究對象，按照數(shù)字表法隨機分為對照組和實驗組，患者年齡30～65歲，平均年齡54.71±8.78歲，其中，男性69例，女性30例，所有受試者糖尿病診斷均按照2010年《中國2型糖尿病防治指南》[7]中的標準進行，有糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L；早期DKD按照 Mogensen 糖尿病分期[8]進行診斷：尿微量白蛋白排泄率增加，6個月內(nèi)連續(xù)查尿白蛋白>2次，尿微量白蛋白達20～200μg/min或30～300mg/24h。研究方案經(jīng)浙江醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，患者均簽署知情同意書。

2.干預(yù)方法：兩組患者均進行相同的臨床常規(guī)治療，對照組患者僅進行常規(guī)低蛋白飲食宣教，實驗組患者在此基礎(chǔ)上采用基于碳水化合物計數(shù)法的低蛋白飲食進行干預(yù)：①根據(jù)患者身高、體重，按照公式：體重指數(shù)(kg/m2)=體重(kg)/身高(m)2計算體重指數(shù)(body mass index, BMI)并根據(jù)患者的病情、年齡、性別、勞動強度及飲食習慣等情況，計算出患者每日所需的能量；②在控制總能量的基礎(chǔ)上確定總能量中三大營養(yǎng)素：根據(jù)患者糖尿病腎病分期，蛋白質(zhì)攝入量按0.6～0.8g/(kg·d)供給，其中動物性蛋白為主，碳水化合物占60%左右，脂肪占25%～30%；③根據(jù)上述原則為患者編制1周食譜，循環(huán)使用。兩組患者均要求在餐后30～60min內(nèi)開始輕度有氧運動(如散步、慢跑、游泳、打太極拳等)，每次保證30min以上，1周保證運動時間150min左右。對每例受試者進行電話隨訪，頻率為每周1次，共3個月，隨訪過程中，監(jiān)測患者腎功能相關(guān)指標，根據(jù)患者腎功能情況對實驗組患者飲食方案進行適當調(diào)整，包括調(diào)整三大營養(yǎng)素比例及蛋白質(zhì)攝入量，其中碳水化合物供能占總能量的60%左右，其中部分用粗制米、面、雜糧代替；脂肪供能占總能量25%～30%，并建議以多不飽和脂肪酸為主；蛋白質(zhì)攝入按照0.6～0.8g/(kg· d)供給，其中GFR正常者為0.8g/(kg· d)，GFR輕度下降患者為0.7g/(kg· d)，GFR中度下降患者為0.6g/(kg· d)，并以補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如雞蛋、牛奶及其制品、瘦肉、魚蝦等)為主；囑咐患者每天攝入一定量的新鮮蔬菜及水果，三餐熱量分配按照1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3進行分配。

3.體格檢查和觀察指標：身高、體重測量前，對所用身高體重測量儀進行校準，其中身高精確到0.1cm，體重精確到0.1kg；血壓檢測由專職人員利用水銀血壓計測量，計算并比較兩組患者干預(yù)前后的平均動脈壓(MAP)；血液及尿液樣本由專職護士采集，采集患者干預(yù)前后空腹靜脈血及尿液樣本，送至筆者醫(yī)院檢驗科，測定空腹血糖(fasting blood-glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、肌酐(serum creatinine, Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過濾(GFR)及尿白蛋白排泄率(UAE)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)等生化指標。所用儀器為日本日立全自動生化分析儀(Hitachi 7120)。MAP 采用舒張壓 + 1/3 (收縮壓-舒張壓) 進行計算。

4.質(zhì)量控制：研究開始前，對所有參與本研究的人員進行相關(guān)培訓。身高、體重和血壓測量前對所使用儀器進行校正和標準化，使誤差小于0.1cm、0.1kg和0.1mmHg。采用Epidata 3.1軟件對數(shù)據(jù)資料進行雙錄入，并進行一致性檢驗。

結(jié) 果

1.基本資料：本研究共收集早期DKD患者99例，其中實驗組51例，對照組48例，兩組人群基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.生化指標： 與實驗前比較，實驗組患者FPG、HbA1c、TG等指標均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TC干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者FPG、HbA1c、TG、TC等指標干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)過實驗后，對照組和實驗組患者MAP、Scr、BUN、UAE均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義，且實驗組患者MAP、Scr、BUN、UAE較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者GFR均顯著上升，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者相關(guān)生化指標比較

組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P<0.05；組間干預(yù)后比較，#P<0.05

討 論

DKD作為T2DM最主要的并發(fā)癥，近年來，伴隨T2DM發(fā)生率的上升，DKD的發(fā)生率也逐年升高，已成為導致終末期腎病(ESRD)的最主要原因[9]。而且，DKD患者極易并發(fā)心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病，最終導致患者住院率及病死率增加[10]。目前，尚無根治方法，但飲食干預(yù)作為一種最基本的方法，在延緩DKD向ESRD進展過程中具有一定的作用。本研究以早期糖尿病腎病患者為研究對象，探討以碳水化合物計數(shù)法為基礎(chǔ)的低蛋白飲食干預(yù)的療效，結(jié)果顯示該方法可以明顯改善糖尿病腎病患者的腎功能，延緩其向腎病終末期進展，改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對糖尿病腎病患者進行以碳水化合物計數(shù)法為基礎(chǔ)的低蛋白飲食干預(yù)，結(jié)果顯示該方法可以顯著降低患者的MAP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、GFR、UAE、TG、TC等生化指標，明顯改善糖尿病腎病患者的腎功能，延緩其向腎病終末期進展，這與很多研究結(jié)果一致[11～14]。研究顯示，過多的蛋白質(zhì)攝入會增加腎臟負擔，加速腎衰竭的進程，其可能機制是過多的蛋白質(zhì)攝入會導致腎小球內(nèi)壓升高，從而使腎小球處于高滲透和高濾過狀態(tài)，最終引起腎小球硬化；同時，攝入蛋白質(zhì)較多會造成氮代謝失衡，引起尿毒癥產(chǎn)物堆積，加速腎衰竭[15]。而低蛋白飲食可以通過降低腎小球內(nèi)壓來減少氮代謝廢物并降低腎臟負荷，減低尿蛋白水平，從而對腎臟起到保護作用和延緩其向終末期進展的作用，尤其是對腎功能已經(jīng)受損的患者[16，17]。

本研究在干預(yù)過程中對實驗組患者嚴格控制其蛋白質(zhì)攝入量，同時，適當搭配植物蛋白和動物蛋白的比例，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，并合理控制攝入總能量，經(jīng)過治療后，患者的各項生化指標較干預(yù)前均明顯改善，表明該模式具有穩(wěn)定血糖、保護患者的腎臟功能、延緩其進展的作用。這與一項意大利的研究一致，在減少腎病患者蛋白攝入量的同時，注意患者的能量攝入及蛋白質(zhì)量，具有減緩慢性腎病的進展或延遲慢性腎病發(fā)生的作用[18]。不過需要注意的是，由于疾病本身因素，糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏并伴有胰島素抵抗，導致肌肉蛋白合成減少，同時腎功能障礙又容易導致蛋白丟失，極易出現(xiàn)負氮平衡。鑒于以上原因，對于危重DKD患者，如果已經(jīng)出現(xiàn)低蛋白血癥或者營養(yǎng)不良，并不建議實施低蛋白飲食干預(yù)。

綜上所述，通過以碳水化合物計數(shù)法為基礎(chǔ)的低蛋白飲食干預(yù)，可以明顯改善早期糖尿病腎病患者的血糖水平和腎功能，促進其腎功能恢復。此種飲食干預(yù)方法簡便、容易操作，有望作為一種輔助手段應(yīng)用于早期DKD患者，配合臨床治療，以取得更好的治療效果。但本研究依然存在樣本量較少、干預(yù)時間較短等不足，因此，為確保其有效性，還需要開展多中心、大樣本、長時間的隨機研究進行進一步驗證。