柳怡瑩 萬(wàn) 沁

糖尿病是一種慢性疾病，可并發(fā)全身多系統(tǒng)損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變作為糖尿病患者高發(fā)的并發(fā)癥之一, 早期的疾病防治對(duì)其治療效果及預(yù)后均有重要意義。本研究擬對(duì)糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系做初步探討。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:對(duì)2017年7月～2019年5月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的1101例2型糖尿病患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)提出的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②完成T2DM并發(fā)癥篩查；③年齡20～80歲。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和分期標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)眼底病學(xué)會(huì)制訂的2014年我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南[2]，將其分為單純T2DM患者887例, DR患者214例 (NPDR患者156例, PDR患者58例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷者、尿路感染、既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史、高度近視性黃斑病變、角膜混濁或白內(nèi)障 (嚴(yán)重影響眼底檢查) 的患者。對(duì)納入研究的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、空腹血液標(biāo)本采集以及眼底檢查、內(nèi)臟脂肪面積的測(cè)定。所有納入患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法:(1)內(nèi)臟脂肪面積的測(cè)定:內(nèi)臟脂肪面積的測(cè)定采用生物阻抗法，檢查前約9h囑患者禁止飲食，受診者仰面躺床上并保持安靜，將腹測(cè)量單元裝在受診者身上，指導(dǎo)受診者呼吸，然后取下腹部測(cè)量單元，將生物電阻抗單元裝在受診者身上，指導(dǎo)患者呼吸。(2)眼底檢查:采用尼康免散瞳眼底相機(jī), 在暗室條件下以45°由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)雙眼進(jìn)行照相。(3)其他指標(biāo):采血前24h禁食高脂飲食, 早晨空腹采肘靜脈血, 測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、 血脂4項(xiàng)，血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測(cè)定采用高效液相色譜法，血脂采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定。由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者身高、體重、年齡、病程、高血壓病史、吸煙史、飲酒史等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量與記錄, 計(jì)算體重指數(shù) (BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

結(jié) 果

單純T2DM與DR比較，除病程、內(nèi)臟脂肪面積、高血壓病史外, 各組別間性別、年齡、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL、吸煙史、飲酒史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 詳見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病患者與糖尿病視網(wǎng)膜病變患者一般資料比較

與單純2型糖尿病組比較，*P<0.05

NPDR與PDR比較，除性別外, 各組別間病程、年齡、HbA1c、內(nèi)臟脂肪面積等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 非增殖期與增殖期視網(wǎng)膜病變一般資料比較

與非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組比較，*P<0.05

Logistic回歸分析顯示，病程、內(nèi)臟脂肪面積和高血壓疾病是糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素，內(nèi)臟脂肪面積與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈負(fù)相關(guān)，內(nèi)臟脂肪面積每增加1cm2，糖尿病患者患糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)減少1%,詳見(jiàn)表3。

討 論

研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是最常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，在工業(yè)化國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是≤50歲人群失明的主要原因，也是老年失明的第三大重要原因[3]。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率會(huì)隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)和患者年齡的增長(zhǎng)而增加，其通常在糖尿病診斷10年后發(fā)生[4]。

研究顯示，DR發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與小動(dòng)脈狹窄、小靜脈擴(kuò)張、 自由基形成與清除失調(diào)、脂肪因子及炎性因子的作用、氧化-還原勢(shì)能失調(diào)有關(guān)[5～9]。基膜增厚、周細(xì)胞損失和內(nèi)皮間緊密連接的破壞是DR早期病理生理機(jī)制的特點(diǎn)[10]。內(nèi)臟脂肪對(duì)人的內(nèi)臟起著支撐、穩(wěn)定和保護(hù)的作用。有研究表明, 分布于不同部位的脂肪組織在代謝及內(nèi)分泌功能方面存在明顯差異[11]。

表3 3種影響因素與糖尿病視網(wǎng)膜病變的Logistic回歸分析

有研究認(rèn)為，內(nèi)臟脂肪與糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)，可能僅是由于糖尿病并發(fā)癥患者控制不力導(dǎo)致的胰島素缺乏，或者是隨著年齡或糖尿病病程的延長(zhǎng)脂肪量減少的反映[12]。而王看然等[13]相關(guān)研究顯示，2型糖尿病患者體內(nèi)脂肪分布和脂肪因子分泌與DR無(wú)關(guān)。Moh等[14]研究顯示，在T2DM≥10年的受試者中，DR組BMI、WC、VFA均高于非DR組。這些發(fā)現(xiàn)表明，長(zhǎng)期T2DM患者的內(nèi)臟肥胖與DR有關(guān)。這種關(guān)系可能是由于共同存在的腎臟負(fù)擔(dān)所反映的全身血管損傷。因此，有效管理內(nèi)臟脂肪和減輕腎臟負(fù)擔(dān)可能改善DR的易感性。Anan等[15]研究發(fā)現(xiàn)，DR組體重指數(shù)、腰圍均高于NDR組，DR組血漿甘油三酯水平高于NDR組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于NDR組，DR組空腹血糖、VFA均高于NDR組，多因素Logistic回歸分析顯示DR是由高VFA和胰島素抵抗獨(dú)立預(yù)測(cè)的。

本研究與Tayama等[12]研究結(jié)果存在一致性，認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變和內(nèi)臟脂肪面積呈負(fù)相關(guān)，但內(nèi)臟脂肪面積在NPDR患者與PDR患者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，內(nèi)臟脂肪面積對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變和非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變無(wú)特殊意義。究其原因可能是內(nèi)臟脂肪組織可產(chǎn)生多種炎性因子、脂肪因子和血管活性肽，能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、結(jié)構(gòu)重塑和功能異常所致[16，17]。李卉等[18]相關(guān)研究顯示，內(nèi)臟脂肪組織中分泌的血清脂肪因子脂聯(lián)素(APN)是具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善胰島素抵抗的細(xì)胞因子，佟鳳芝等[19]研究顯示，單純糖尿病組、非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變組和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變組脂聯(lián)素水平顯著降低。故內(nèi)臟脂肪分泌的APN可能與2型糖尿病的視網(wǎng)膜病變進(jìn)展有關(guān)。研究顯示，預(yù)測(cè)心血管疾病和糖、脂代謝紊亂的最優(yōu)指標(biāo)可能是特異性的內(nèi)臟脂肪型肥胖，而不是全身肥胖。造成該結(jié)果還可能是隨著糖尿病患者病程的延長(zhǎng)，內(nèi)臟脂肪的減少所致，亦或者是對(duì)于內(nèi)臟脂肪面積的測(cè)量方式不同，導(dǎo)致結(jié)果存在差異。

綜上所述，內(nèi)臟脂肪面積是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)因素，是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。但由于本研究是回顧性研究，針對(duì)人群為中國(guó)西南地區(qū)，代表性有限，單純T2DM(n=887)組與DR(n=214)組之間數(shù)據(jù)差異略大，且未監(jiān)測(cè)患者胰島素水平、C肽指標(biāo)及進(jìn)一步探討內(nèi)臟脂肪面積影響糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)機(jī)制，故必要時(shí)可擴(kuò)大在各地區(qū)人群中進(jìn)行前瞻性研究, 并通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探討與氧化應(yīng)激、炎性因子釋放、胰島素抵抗相關(guān)的潛在機(jī)制。