尚君璟 白 雪 向 紅 艾山江·吾馬爾 李楊靜 王紅梅

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療條件改善以及人類生活水平的提高，人口老齡化問題愈加明顯。預(yù)計(jì)到2025年，中國60歲及以上老年人口將達(dá)到3億[1]。隨著人口老齡化的加劇，老年人群心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等慢性疾病的問題也更加突出。

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種全身性的骨骼老化或廢用退化性的代謝障礙性骨病，以骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)退化、脆性增加、易發(fā)生發(fā)骨折為特征[2]。根據(jù)骨質(zhì)疏松基金會研究顯示，我國骨質(zhì)疏松癥的總發(fā)生率為6.6%～19.3%，平均骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為13%，推測到2050年中國骨質(zhì)疏松癥或骨量減少者約2.12億[3～5]。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為老年人群慢性疾病中的常見病，其發(fā)生率僅次于心血管疾病與糖尿?。焕夏旯琴|(zhì)疏松癥患者的骨折風(fēng)險明顯增加，在跌倒、輕微撞擊等輕微暴力下即可發(fā)生骨折，被稱為“人生最后一次骨折”，對老年人身體危害極大，致殘率、致死率高，且增加了醫(yī)療支出及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)到2050 年我國用于骨質(zhì)疏松性骨折的總治療費(fèi)用將達(dá)到254億美元，對老年人群的健康產(chǎn)生了不容忽視的影響[6，7]。

新疆維吾爾自治區(qū)牧區(qū)是我國第2大牧區(qū)，有著獨(dú)特的人文地理環(huán)境。梁君慧等[8]、廖燚等[9]對新疆石河子、克拉瑪依地區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示60～69歲男性、女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率在石河子和克拉瑪依地區(qū)分別為25.0%、78.9%和33.3%、61.9%。由此可見，新疆維吾爾自治區(qū)是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)地區(qū)之一。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)在關(guān)于新疆維吾爾自治區(qū)人群的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率調(diào)查中存在調(diào)查樣本量偏小(500～800例)、調(diào)查時間跨度大(2006～2008年，歷時3年)，且無針對新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率的相關(guān)調(diào)查研究，故需進(jìn)一步開展相關(guān)研究，以明確新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥的流行現(xiàn)狀[8～10]。因此，本研究采取3階段隨機(jī)抽樣的方式分別從新疆維吾爾自治區(qū)南北區(qū)域選取兩個農(nóng)牧區(qū)作為代表，開展老年人群骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)調(diào)查，掌握新疆維吾爾自治區(qū)南北牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，為骨質(zhì)疏松癥的防治提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:本研究采用3階段隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：第1階段在新疆維吾爾自治區(qū)南疆、北疆各隨機(jī)抽取1個縣(北疆的木壘縣、南疆的洛浦縣)，第2階段在每個縣隨機(jī)抽取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，第3階段每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取10個村，對該村≥60歲的老年人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②具有本地戶口的常住居民；③簽署知情同意書，愿接受雙能X線骨密度儀測定者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：以盡量減少非遺傳因素可能引起的差異為目的，根據(jù)問卷調(diào)查、體格檢查記錄及輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，具有以下情況之一者不納入統(tǒng)計(jì)分析過程：①腦血管病后遺癥者；②有明顯的內(nèi)分泌代謝疾病或遺傳性骨疾病，如甲狀腺、甲狀旁腺、性腺、垂體疾病、1型糖尿病、骨軟化病等；③有慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病等；④使用抗癌藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗驚厥等藥物治療達(dá)6個月以上的；⑤有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病。經(jīng)篩選共有2000人納入本研究，最終有1920人知情同意并參與本研究，應(yīng)答率為96.0%。按照2018年中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為19.2%～32.0%估算，該樣本量可以滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

2.調(diào)查內(nèi)容

(1)一般內(nèi)容：以問卷調(diào)查形式收集研究對象的一般資料，調(diào)查表內(nèi)容包括性別、民族、年齡、家族史、疾病史、飲酒、吸煙、服藥史等信息。吸煙定義為“每天至少吸煙1支且至少持續(xù)1年”；飲酒定義為“平均每周至少飲酒1次且每周酒精消耗量多于8g”。

(2)體重測量：被調(diào)查對象在測量體重前需穿輕薄衣服、空腹、脫鞋、排空膀胱等。體重稱量時囑受試者全身放松，直立站在體重秤底盤的中央，不能抬腳或者下蹲，測量兩次后取平均值，讀數(shù)保留小數(shù)點(diǎn)后1位(0.1kg)。身高測量：將量尺固定在與地面垂直的平整墻面上(使用量尺最小刻度為0.1cm)。囑受試者摘帽、脫鞋，保持直立體位，雙肩、臀部及雙腳對齊并貼近量尺。測量者將直角尺直角的一邊靠近被測量對象的頭頂，另外一邊靠近量尺，讀取量尺上的讀數(shù)，準(zhǔn)確到1mm。計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

(3)收集血液、實(shí)驗(yàn)室檢測：所有研究對象采用一次性采血設(shè)備、EDTA抗凝管抽取晨起空腹(至少空腹10h)血10ml，并隨后標(biāo)號。采集后于1個月內(nèi)采用全自動生化檢測儀測定25-羥基維生素D(25-hydroxyvitamin D，25OHD)、血鈣(calcium，Ca)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、尿酸(uric acid)等生化指標(biāo)。

(4)骨密度的測量:采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于雙能X線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測定骨密度。其主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處進(jìn)行測量。

(5)質(zhì)量控制:由專人以標(biāo)準(zhǔn)方法并采用統(tǒng)一、規(guī)范的測量儀器測量骨密度、身高、體重等。所有測量儀器全部經(jīng)過校正。

3.骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，參照WHO及中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基于DXA測量骨密度的結(jié)果：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1.0～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下(或低骨量)；降低程度≥2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率。計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用方差分析；采用二分類Logistic回歸分析以是否患有骨質(zhì)疏松癥作為應(yīng)變量，將性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、25OHD、Ca、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、Scr、尿酸為自變量分析該人群中骨質(zhì)疏松癥的危險因素，關(guān)聯(lián)程度用OR值及其95% CI,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料:按照剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除掉不合格研究對象后，共計(jì)1846例,其中男性818例，女性1028例納入研究。其中骨量正常者246例，骨量減少者409例，骨質(zhì)疏松者1191例。

骨質(zhì)疏松組女性構(gòu)成比、年齡、25OHD、TG、Scr、吸煙、飲酒高于骨量減少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；骨量減少組女性構(gòu)成比、年齡、25OHD、TG、Scr、吸煙、飲酒高于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間BMI、Ca、FPG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組一般臨床資料

2.新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率:在1846例研究對象中，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為64.5%，其中男性、女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率分別為46.5%、78.9%(圖1)。女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率整體呈上升趨勢。男性≥80歲組中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高，為61.1%；女性75～79歲組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高，為93.9%(圖2)。

3.新疆維吾爾自治區(qū)南、北農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率:南疆、北疆農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率分別為61.5%(631/1026)、68.3%(560/820)，北疆農(nóng)牧區(qū)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于南疆農(nóng)牧區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.18,P=0.002)。

圖1 不同性別組骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)

表2 不同性別組骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)及發(fā)生率(n)

χ2=212.13,P=0.000

圖2 不同年齡組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率趨勢圖

4.新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素分析:在校正吸煙、飲酒、BMI、血鈣、空腹血糖、血脂、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐、尿酸水平后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示,女性、年齡增長增加了骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險； 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險隨25OHD水平增高而降低(P<0.05)，詳見表3。

表3 新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥相關(guān)因素分析

討 論

本研究采用多級隨機(jī)抽樣法，在新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群中開展骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為64.5%；男性、女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率分別為46.5%、78.9%，女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；該人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率隨年齡增長而增加，男性≥80歲組中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高，為61.1%；女性75～79歲組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高，為93.9%；北疆農(nóng)牧區(qū)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于南疆農(nóng)牧區(qū)，南、北疆農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率分別為61.5%、68.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、年齡增長以及25OHD水平降低增加骨質(zhì)疏松癥的患病風(fēng)險(P<0.05)。

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥對人類健康、生活質(zhì)量的影響愈加突出。骨質(zhì)疏松癥目前已經(jīng)成為老年人群慢性疾病中的常見病。但目前關(guān)于骨質(zhì)疏松癥人群發(fā)生率報道不一。本研究中新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為64.5%，雖然起始年齡不同，但仍然遠(yuǎn)高于全國平均水平(13%)，同時相較于我國其他省份也明顯增高(甘肅省、海南省、河北省分別為17.8%、31.6%、18.6%)[11～14]。分析新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)骨質(zhì)疏松癥高發(fā)的原因，首先考慮可能與該地區(qū)獨(dú)特的地理環(huán)境有關(guān)，新疆維吾爾自治區(qū)地處我國西北邊陲，遠(yuǎn)離海洋，形成典型的溫帶大陸性氣候，氣溫溫差較大，氣候干燥，冬季氣候寒冷，使農(nóng)牧民外出和日照時間減少，造成人體25OHD合成較少，活動量減少，而有研究表明，適宜的運(yùn)動能提高骨密度，降低骨量丟失[15,16]。其次可能與飲食習(xí)慣差異有關(guān)，新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)受其傳統(tǒng)觀念影響，以面食、肉類等為主，動物脂肪攝入多，而新鮮蔬菜、水果攝入較少，造成維生素D、鈣攝入不足，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率增加。

在性別與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，女性患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險高于男性，本研究也進(jìn)一步證實(shí)老年女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于老年男性，男性為46.5%，女性為 78.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[17]。Logistic回歸分析結(jié)果也顯示女性是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險因素。這可能與絕經(jīng)后女性的卵巢功能低下或者卵巢早衰有關(guān)，絕經(jīng)后女性機(jī)體雌激素水平急劇下降，由此導(dǎo)致骨量丟失及骨組織結(jié)構(gòu)的改變，從而使得骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率明顯上升，相比較老年男性的骨量減少則表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的過程[18～20]。

新疆維吾爾自治區(qū)以天山為界，南疆、北疆的地理?xiàng)l件、氣候環(huán)境差別很大，本研究分別從新疆維吾爾自治區(qū)南、北疆各隨機(jī)抽取1個縣展開流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，北疆農(nóng)牧區(qū)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率(68.3%)高于南疆農(nóng)牧區(qū)(61.5%)[21]。不同的氣候特點(diǎn)造成兩地居民生活方式有很大區(qū)別。本研究中納入的木壘縣位于天山北麓，準(zhǔn)噶爾盆地東南緣，地處北疆溫帶荒漠，為典型的溫帶大陸性干旱半干旱氣候，冬季漫長而寒冷，農(nóng)牧民戶外活動減少，從而使得25OHD的合成不足，且運(yùn)動量降低；在飲食結(jié)構(gòu)上，該地居民多以游牧為主，不方便種植蔬菜水果，故當(dāng)?shù)仫嬍持饕耘Ｑ蛉?、面食等為主。洛浦縣位于天山南麓，昆侖山北麓，塔里木盆地邊緣，屬于暖溫帶大陸性干旱氣候，較木壘縣氣候溫暖，農(nóng)牧民戶外活動、運(yùn)動量、25OHD合成受天氣影響較小，該地土質(zhì)肥沃，地勢平坦，是綠洲農(nóng)牧副魚綜合經(jīng)濟(jì)區(qū)，主要以農(nóng)業(yè)為主，對新鮮果蔬的攝入較高，因此維生素D的攝入也相對較高。

既往的研究證實(shí)年齡增長是骨質(zhì)疏松癥的危險因素[22]。本研究結(jié)果也提示隨年齡增長，患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險明顯增高，男性中≥80歲組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高(61.1%)，后依次為75～79歲組(51.6%)、65～69歲組(50.7%)；女性中75～79歲組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率最高(93.9%)，后依次為70～74歲組(86.7%)、65～69歲組(85.5%)；Logistic回歸分析結(jié)果也顯示年齡增長是骨質(zhì)疏松癥的危險因素。研究表明隨著年齡增大，機(jī)體衰老及氧化應(yīng)激等在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生過程中起著重要作用。

本研究表明25-羥維生素D水平的增高是骨質(zhì)疏松癥的保護(hù)因素，維生素D的缺乏可引起骨轉(zhuǎn)換減少、抑制骨吸收，從而增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險。人體內(nèi)的維生素D不具有生物活性，需經(jīng)25-羥化酶催化成有生物活性的25-羥維生素D，并以形式存在于血液中，因此用25-羥維生素D水平代表機(jī)體內(nèi)維生素D的含量。隨著生活方式的改變、日照時間的減少、對于紫外線防護(hù)用具的使用情況增加，機(jī)體中的7-脫氧膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3不足。較低的維生素D水平負(fù)反饋造成甲狀旁腺激素水平升高，致使骨代謝加快，從而造成骨質(zhì)疏松的風(fēng)險增加。2010年美國AGS指南中指出維生素D水平減低是老年骨質(zhì)疏松癥的危險因素之一。

綜上所述，新疆維吾爾自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率較高，女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于男性，北疆農(nóng)牧區(qū)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高于南疆農(nóng)牧區(qū)；女性、增齡、維生素D水平減低是骨質(zhì)疏松癥的危險因素。但本研究為橫斷面研究，只能說明相關(guān)關(guān)系，不能證明因果關(guān)系，在今后的研究中仍需進(jìn)一步開展隊(duì)列研究。另外，本研究女性中≥80歲組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率低于65～69歲組，考慮與納入的女性≥80歲組的樣本含量較少所致，為本研究的局限性所在，在此后的工作中仍需進(jìn)一步擴(kuò)大該年齡段樣本量進(jìn)行調(diào)查研究。