王 猛 蔣進廣 陳 娟 方 磊

（江蘇省宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

環(huán)狀混合痔為肛腸科的疑難病，是指混合痔圍繞直腸肛管一周，是痔瘡發(fā)展的最后階段，其治療方法繁多。目前本病以手術(shù)治療為主，多采用外剝內(nèi)扎術(shù)，療效好，復發(fā)率低，但存在術(shù)后出血、疼痛等并發(fā)癥[1]，特別是內(nèi)痔結(jié)扎脫落期出血是術(shù)后最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率0.5%～2.0%[2]，嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量，如何防治術(shù)后出血已成為醫(yī)患共同關(guān)注的焦點之一。目前常用的止血方法有縫合結(jié)扎、局部壓迫、電凝止血、止血藥等，但操作復雜、痛苦大、費用較高。中醫(yī)藥在防治術(shù)后出血方面具有確切的療效，如中藥湯劑、栓劑、膏劑、散劑等[3-4]已應用于臨床。本院近年來應用白頭翁湯加味保留灌腸防治環(huán)狀混合痔術(shù)后出血（濕熱下注證）已取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷參考《痔臨床診治指南（2006版）》[5]擬定；中醫(yī)診斷標準參考《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準（試行草案）》[6]擬定，符合濕熱下注證辨證標準。納入標準：年齡18～75歲；臨床檢查確診為環(huán)狀混合痔，符合環(huán)狀混合痔中醫(yī)診斷標準，且證屬濕熱下注證；自愿簽訂知情同意書，并遵醫(yī)囑服用相關(guān)藥物及進行相關(guān)性檢查。排除標準：病情較重或有嚴重并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔等者；合并其他嚴重內(nèi)科疾病，如心、肝、腎等功能不全及胃腸道功能較差影響藥物吸收者；醫(yī)從性較差，不能按時服藥及復查者。

1.2 臨床資料 50例患者均來自2016年8月至2018年8月宿遷市中醫(yī)院肛腸科。按照隨機數(shù)字表法分為對照組24例與觀察組26例。對照組男性15例，女性9例；平均年齡（39.33±11.01）歲；平均病程（4.75±2.05）年。觀察組男性16例，女性10例；平均年齡（41.04±9.70）歲；平均病程（4.92±2.24）年。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均在腰麻下行環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后均予常規(guī)創(chuàng)口換藥、抗生素治療。所有患者均于術(shù)后第2日進行評估后入組用藥，對照組予康復新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責任公司，國藥準字Z51021834）100 mL保留灌腸，觀察組予以白頭翁湯加味保留灌腸，方藥：白頭翁30 g，黃柏10 g，黃連6 g，秦皮12 g，三七粉6 g，大黃炭6 g，荊芥炭20 g，地榆炭20 g。中藥由本院中藥房統(tǒng)一煎煮，分裝成袋，每袋100 mL，每天早晚各1次保留灌腸，至術(shù)后第7日。具體操作方法：將藥液加熱至37℃左右，患者左側(cè)臥位，屈膝，臀部墊高，用一次性輸液器連接一次性導尿管，排凈空氣，緩慢插入肛內(nèi)5 cm，將藥液緩慢注入肛門，注藥完畢，抽出一次性導尿管，操作完畢囑平臥休息，每30分鐘變換1次體位，使藥液盡量與腸壁接觸，并盡量保留60 min以上，6～8 h效果最佳。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀和體征。分別觀察兩組患者入組時、術(shù)后4、7、10 d創(chuàng)面滲血、便血、排便困難、疼痛術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）創(chuàng)面滲血：Ⅰ度為創(chuàng)面無滲血，0分；Ⅱ度為創(chuàng)面未見明顯滲血，偶有便紙帶血，2分；Ⅲ度為創(chuàng)面偶見少許滲血，4分；Ⅳ度為創(chuàng)面滲血較多，有明顯的大量出血，甚至出現(xiàn)休克需特殊處理，6分。（2）便血：無便血，0分；便血量少，偶有染紙，2 分；便血量中，時有大便帶血或染紙，4分；便時出血，呈滴血甚至噴射狀出血，6分。（3）排便困難：無排便困難0分；輕度2分；中度4分；重度6分。（4）疼痛：參照視覺模擬量表（VAS），0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。2）術(shù)后出血停止時間。記錄兩組患者最后出血停止時間。3）黏膜表面恢復情況。痊愈：癥狀消失或基本消失，痔核表面黏膜恢復正?；蜉p度纖維化。顯效：癥狀明顯改善，痔核表面黏膜輕度充血。有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，痔核表面黏膜充血，纖維化增生，但無糜爛和出血點。無效：癥狀未見好轉(zhuǎn)，痔核表面黏膜情況未見好轉(zhuǎn)[7]。術(shù)后第7日觀察。4）創(chuàng)面愈合時間：為創(chuàng)面完全上皮化所需時間。5）不良反應。觀察兩組患者在治療過程中及治療后血壓、血、尿、糞常規(guī)，心電圖、肝腎功能變化。

1.5 臨床療效 采用尼莫地平法，以患者創(chuàng)面滲血及便血評分之和為參考指標，證候減分率（%）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：減分率≥95%。顯效：70%≤減分率<95%。有效：30%≤減分率<70%。無效：減分率<30%。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，χ2檢驗；不滿足正態(tài)分布用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后癥狀、體征評分比較 見表1。兩組患者術(shù)后各觀察點創(chuàng)面滲血、便血、排便困難、疼痛評分均較治療前降低（P＜0.05）；術(shù)后4、7 d，兩組患者創(chuàng)面滲血、便血、排便困難、疼痛積分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后10 d兩組患者創(chuàng)面滲血、便血、排便困難比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后10 d兩組患者疼痛比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后癥狀、體征評分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后癥狀、體征評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05

組 別 時 間 創(chuàng)面滲血 便血 排便困難 疼痛觀察組（n=26）對照組（n=24）治療前第4日第7日第10日治療前第4日第7日第10日3.69±0.736 2.77±0.815*△1.69±0.618*△1.08±0.484*△3.96±0.908 3.29±0.751*2.08±0.504*1.42±0.584*4.15±0.881 3.04±0.720*△2.77±0.710*△1.27±0.604*△4.38±0.824 3.58±0.776*3.25±0.676*2.04±0.624*4.50±0.812 3.62±0.752*△3.00±0.748*△1.50±0.648*△4.79±0.779 4.25±0.737*3.46±0.779*2.75±0.608*5.31±1.192 3.65±1.056*△2.62±0.983*△1.54±0.647*5.08±1.176 4.46±1.103*3.21±0.932*1.71±0.859*

2.2 兩組術(shù)后出血停止時間比較 見表2。觀察組患者出血停止時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后出血停止時間比較（n）

2.3 兩組黏膜表面恢復情況及創(chuàng)面愈合時間比較見表3。術(shù)后7 d，觀察組患者創(chuàng)面黏膜表面恢復明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者創(chuàng)面愈合時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.5 不良反應 兩組患者在治療過程中及治療后，通過對患者血壓、血、尿、糞常規(guī)，心電圖、肝腎功能檢查，均較入組時無明顯變化。

表3 兩組黏膜表面恢復情況及創(chuàng)面愈合時間比較

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

環(huán)狀混合痔是多發(fā)性內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔的晚期階段，主要由Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔和混合痔發(fā)展形成，目前主要療法為手術(shù)治療，最常用、最經(jīng)典的術(shù)式是環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，但存在術(shù)后出血、局部創(chuàng)面大量滲出、大便困難、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，特別是在痔結(jié)扎線脫落期易出現(xiàn)出血甚至大出血，給患者帶來很大痛苦。痔術(shù)后出血常見原因有手術(shù)操作不當、切口損傷[8]、術(shù)后擴張肛管時間過早、凝血障礙等。臨床上少量滲血時常采取壓迫止血，同時口服或肌注止血藥物；大量出血時，應及時擴充血容量，必要時手術(shù)探查[9]。

中醫(yī)學認為，痔病的病機多為濕熱下迫大腸，蘊結(jié)肛門，筋脈橫解而發(fā)，痔術(shù)后出血多為濕熱交迫，下迫于大腸，灼傷脈絡，加之手術(shù)金刃創(chuàng)傷，損傷經(jīng)絡，局部氣血運行失常所致，治宜涼血止血，清熱利濕、活血化瘀?？祻托乱簽槊乐薮篌垢稍锵x體的乙醇提取物制成的溶液，含有多元醇類、表皮生長因子、粘氨酸等，具有抗炎、消腫、增強機體免疫功能、促進創(chuàng)面壞死組織脫落及肉芽組織增生、加速病損組織修復的作用[10]。白頭翁湯首見于張仲景的《傷寒論》，具有清熱解毒、涼血止痢之功效，主治熱毒痢疾。環(huán)狀混合痔術(shù)后出血亦多為濕熱所致，異病同治，本文作者在長期臨床治療混合痔術(shù)后出血的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，根據(jù)“清熱利濕、涼血止血”法則，應用白頭翁湯加味保留灌腸防治環(huán)狀混合痔術(shù)后出血取得了良好的效果。全方由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、荊芥炭、地榆炭、三七粉、大黃炭等藥物組成，方中白頭翁苦寒，清熱解毒、涼血止血止?。稽S連、黃柏、秦皮清熱燥濕、瀉火解毒；荊芥炭、地榆炭、大黃炭入血分涼血止血；三七粉止血、散瘀、定痛。本方藥物組成雖少，但貴在組方精煉，諸藥合用，血止熱清濕去，氣血調(diào)和，故便血自止?，F(xiàn)代藥理研究證明白頭翁湯所含有效物質(zhì)能具有促進非特異性免疫功能、抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制腸運動等作用[11]，加之荊芥炭、地榆炭、大黃炭等[12-14]具有止血、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，可從多方面減少環(huán)狀混合痔術(shù)后出血情況，從而取得良好療效。同時，灌腸療法[15-16]可使藥物直接通過腸黏膜吸收，直達病所，免去了肝臟的首過效應、消化酶對藥性的破壞和藥物對消化道的刺激，從而使療效達到最佳，且無明顯毒副作用。

本研究發(fā)現(xiàn)白頭翁湯加味保留灌腸可明顯改善濕熱下注型環(huán)狀混合痔患者術(shù)后出血，緩解排便困難、疼痛，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，其臨床療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察期間兩組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應。但本研究觀察時間較短，仍需進一步完善遠期療效。綜上所述，白頭翁湯保留灌腸為防治濕熱下注型環(huán)狀混合痔術(shù)后出血有效、安全的藥物。