江順波 陳國(guó)珍 鄭嘉琦

（廣東省惠州市中醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

四肢骨折為臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，近年交通事故及工傷事故的發(fā)生率明顯上升，四肢骨折的發(fā)生率也隨之增加[1-3]。疼痛、腫脹及功能障礙是骨折早期主要的臨床表現(xiàn)，肢體腫脹可致患者疼痛加劇，嚴(yán)重的軟組織腫脹可引起缺血性痙攣進(jìn)而導(dǎo)致患肢功能障礙，因此對(duì)于四肢骨折后急性腫脹的治療具有重要的意義[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為四肢骨折后急性腫脹是因氣滯血瘀所致，治療上主張以活血化瘀為主[6]。消腫止痛膏為本院自擬方，該方具有活血祛瘀、消腫止痛之功效，臨床主要用于各類(lèi)骨折、脫位、傷筋骨初期、腫脹明顯者，在臨床使用多年療效確切，但對(duì)于該療法的作用機(jī)制尚未進(jìn)行系統(tǒng)的研究。因此本研究旨在通過(guò)探討消腫止痛膏對(duì)四肢骨折后急性腫脹患者疼痛、炎癥因子及微循環(huán)狀態(tài)的影響，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為四肢閉合性骨折，肢體明顯腫脹、疼痛，為單側(cè)患??；受傷時(shí)間在24 h內(nèi)者；未發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)受損；神志清醒，智力正常，可配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)治療；對(duì)本次試驗(yàn)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下或65歲以上者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者；繼發(fā)血管、神經(jīng)損傷需行手術(shù)治療者；妊娠期及哺乳期婦女；肝腎功能異常者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。

1.2 臨床資料 選取2017年2月至2019年2月本院住院四肢骨折患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各49例。對(duì)照組男性29例，女性20例；年齡20～64歲，平均（38.94±6.73）歲；骨折部位在上肢27例，下肢22例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?7例，跌落20例，其他原因2例。觀察組男性31例，女性18例；年齡21～65歲，平均（37.95±6.41）歲；骨折部位在上肢26例，下肢23例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?5例，跌落22例，其他原因2例。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者在入院后均行常規(guī)X線檢查，視患者病情制訂治療方案，對(duì)于需進(jìn)行閉合復(fù)位治療者行手法復(fù)位，復(fù)位后再次進(jìn)行X線平片檢查以確定復(fù)位是否達(dá)到要求，石膏托固定后抬高患肢，視患者情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及常規(guī)促進(jìn)骨折愈合、改善微循環(huán)方面的治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加以消腫止痛膏（處方：乳香、沒(méi)藥、姜黃、澤蘭、半夏、香附、桂枝、梔子等13味中藥；藥材混合研細(xì)成末，用凡士林調(diào)和成45%的軟膏）外敷，取適量的消腫止痛膏均勻地涂于醫(yī)用棉紗墊上，在患處貼敷，以膠帶固定，每日更換1次。兩組患者均在治療7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效、腫脹程度、疼痛、炎癥因子、微循環(huán)狀態(tài)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。1）腫脹程度：于治療前及治療后1、3、6 d 17時(shí)換藥后，在骨折部位腫脹最明顯處對(duì)雙側(cè)肢體周徑進(jìn)行測(cè)量，腫脹程度=（患側(cè)周徑-健側(cè)周徑）/健側(cè)周徑×100%。2）疼痛：在治療前及治療后1、3、7 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表0～10分，得分越高疼痛越明顯。3）炎癥因子：抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司。4）微循環(huán)狀態(tài)：在治療前及療程結(jié)束后采用WX-753B型微循環(huán)顯微鏡及微循環(huán)圖像處理系統(tǒng)對(duì)患側(cè)甲襞微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，記錄形態(tài)積分、周?chē)鸂顟B(tài)積分、毛細(xì)血管血流速度及白微栓率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差值在0.3 cm及以下，3 d內(nèi)消腫。有效：治療后患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差0.4～0.8 cm，消腫時(shí)間3～6 d。無(wú)效：治療后肢體腫脹差值在0.9 cm及以上，消腫時(shí)間超過(guò)7 d。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)行重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率為95.91%，對(duì)照組為83.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后腫脹程度及疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者腫脹程度及疼痛評(píng)分均呈逐漸下降的趨勢(shì)，但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腫脹程度及疼痛評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后腫脹程度及疼痛評(píng)分比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與本組治療后1 d比較，#P＜0.05；與本組治療后3 d比較，◇P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別VAS（分）時(shí) 間 腫脹程度（%）7.30±2.11 6.13±1.15*△5.02±0.93*#△3.15±0.41*#◇△7.18±2.04 6.72±1.33*5.81±1.07*#4.20±0.74*#◇觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d 36.65±4.92 30.18±4.27*△24.06±3.81*#△19.03±2.16*#◇△36.09±5.01 32.19±4.83*29.08±4.19*#23.02±3.26*#◇

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表3。治療后兩組患者TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

組別 時(shí)間TNF-αIL-1IL-6觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）治療前治療后治療前治療后739.08±72.08 460.18±43.98*△733.94±71.95 679.08±58.61*229.53±29.15 108.30±27.04*△225.18±30.74 155.21±29.78*134.02±27.19 89.13±17.90*△133.57±28.19 104.26±22.08*

2.4 兩組治療前后微循環(huán)狀態(tài)比較 見(jiàn)表4。治療后兩組患者形態(tài)積分、周?chē)鸂顟B(tài)積分及白微栓率均明顯下降，但觀察組下降更明顯，治療后毛細(xì)血管流速均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后循環(huán)狀態(tài)比較（±s）

表4 兩組治療前后循環(huán)狀態(tài)比較（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后形態(tài)積分（分）1.84±0.49 0.88±0.23*△1.85±0.53 1.32±0.25*周?chē)鸂顟B(tài)積分（分）1.93±0.53 1.13±0.25*△1.95±0.44 1.47±0.30*毛細(xì)血管流速（mm/s）673.05±82.13 814.25±110.61*△668.17±83.05 763.25±102.74*白微栓（%）1.77±0.36 1.15±0.26*△1.76±0.34 1.33±0.21*

2.5 不良反應(yīng) 對(duì)照組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)3例（6.12%）過(guò)敏性皮炎，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為四肢骨折后肢體腫脹是因周?chē)浗M織損傷致微血管破裂，加上血管受壓而致靜脈回流受阻，引起周?chē)M織缺血、缺氧、代謝障礙，氧自由基無(wú)法迅速被清除而損傷血管內(nèi)皮，使血管壁通透性增加、組織液滲出。同時(shí)骨折對(duì)損傷部位周?chē)浗M織、血管、神經(jīng)等組織均造成嚴(yán)重刺激，引起劇烈疼痛而致肌肉出現(xiàn)反射性痙攣引起靜脈回流障礙，加上小血管出血可致血管內(nèi)液外滲，過(guò)度疼痛還可引起肌肉痙攣使組織間質(zhì)水腫[7-9]。若水腫糾正不及時(shí)可嚴(yán)重影響療效，影響骨折周?chē)M織供血而延緩愈合，嚴(yán)重者甚至可引起肌肉、神經(jīng)壞死，因此，對(duì)四肢骨折后急性腫脹治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為四肢骨折損傷氣血，致血脈離經(jīng)妄行溢于肌膚腠理，惡血留滯則成瘀，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，因而患者有腫痛的表現(xiàn)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“氣傷痛，形傷腫”“血有形，故病腫”的記載。因而該病中醫(yī)治療以活血化瘀、消腫止痛為主[12-14]。觀察組所使用的消腫止痛膏中以乳香、沒(méi)藥同為君藥，乳香氣香竄而味淡，善透竅以理氣，沒(méi)藥氣微而味辛微酸，化瘀力強(qiáng)，兩者聯(lián)用可起到活血行氣止痛的作用；加以芳香走竄的冰片，有清熱開(kāi)竅的作用；當(dāng)歸、川芎、紅花可舒筋通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛；丹參、赤芍涼血止血，獨(dú)活祛濕止痛，上述藥物共奏活血行氣、消腫止痛的作用，與常規(guī)治療聯(lián)合使用可起到協(xié)同作用而增加療效，加速腫脹、疼痛等癥狀的緩解[15-16]。

機(jī)體四肢骨骼由骨骼肌、筋膜、韌帶等組織包裹，但嚴(yán)重外力作用致骨骼折斷、錯(cuò)位時(shí)其周?chē)浗M織同樣嚴(yán)重受創(chuàng)，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激性釋放出大量炎癥因子[17]。TNF-α為一類(lèi)信號(hào)分子，可參與維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可激活NF-κβ信號(hào)通路而誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及其他炎癥因子的釋放，加重局部組織的缺血、缺氧；IL-1通過(guò)促進(jìn)機(jī)體釋放PGE2而影響體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱；IL-6可由TNF-α及IL-1誘導(dǎo)產(chǎn)生，其對(duì)血管內(nèi)皮有一定的毒性，同時(shí)還可放大其他炎性反應(yīng)而增加細(xì)胞毒性損害。研究證實(shí)上述指標(biāo)可有效反映患者骨折后炎癥狀態(tài)，是誘發(fā)患者出現(xiàn)發(fā)熱、凝血等病理改變的主要因子，因而選為指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，可能與消腫止痛膏中乳香、沒(méi)藥、冰片、川芎等藥味含有豐富的揮發(fā)性成分，可有效透過(guò)皮膚被局部吸收，同時(shí)還可促進(jìn)其他活性成分的吸收有關(guān)。四肢骨折后因腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等原因?qū)е禄颊哐貉h(huán)一定程度受阻，使患肢存在一定的高凝狀態(tài)，容易引起深靜脈血栓形成，對(duì)于骨折的愈合及炎癥因子的轉(zhuǎn)運(yùn)不利，因此對(duì)四肢骨折后急性腫脹患者還需關(guān)注局部微循環(huán)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者微循環(huán)形態(tài)積分、周?chē)鸂顟B(tài)積分及白微栓率均明顯下降，觀察組下降更明顯，治療后毛細(xì)血管流速均明顯升高，觀察組升高幅度更大。這可能與消腫止痛膏中含有川芎、紅花、丹參、乳香、沒(méi)藥等活血化瘀類(lèi)藥物有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，活血化瘀類(lèi)中藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)異常、改善血液流變學(xué)異常、改善微循環(huán)、抗血栓等作用[19]。

綜上所述，消腫止痛膏聯(lián)合常規(guī)治療可明顯提高四肢骨折后急性腫脹患者臨床療效，緩解腫脹及疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)。