余勇飛 周 瑞 阮清源 張 麗 賈復(fù)敏 武 鋒 魏 衡 臘 瓊 姜 昆 尹虹祥

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

腦梗死急性期患者因腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而引起腦組織局部壞死或軟化；梗死灶中心區(qū)神經(jīng)元可見(jiàn)迅速死亡，并誘發(fā)周圍缺血半暗帶出現(xiàn)[1]。已有研究顯示，積極有效促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)腦組織功能恢復(fù)，加快側(cè)支循環(huán)形成及保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能是腦梗死急性期患者臨床治療的關(guān)鍵[2]。目前國(guó)內(nèi)外西醫(yī)診療指南推薦營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制顱內(nèi)壓及抗血小板聚集等對(duì)癥干預(yù)，可在一定程度改善臨床預(yù)后，但存在作用靶點(diǎn)單一，個(gè)體間療效差異大、長(zhǎng)期使用療效下降及不良反應(yīng)多發(fā)等問(wèn)題[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死急性期中醫(yī)證候多為氣虛、血瘀并存，故應(yīng)針對(duì)病機(jī)給予益氣活血方劑治療方可獲得更佳療效[4]；同時(shí)近年來(lái)頭部穴位針刺輔助應(yīng)用已被證實(shí)可進(jìn)一步促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[5]。本研究旨在探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯合頭針叢刺治療腦梗死急性期療效及對(duì)腦血管儲(chǔ)備功能、血管生長(zhǎng)因子水平的影響，為該方案應(yīng)用積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)馓撗鲎C辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程<48 h；年齡50～75歲；首次發(fā)?。环桨附?jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作者；既往腦卒中病史者；腦血管畸形者；腦腫瘤者；癲癇者；腔隙性或大面積卒中者；無(wú)法接受TCD檢查和屏氣試驗(yàn)者；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年4月至2018年8月收治的腦梗死急性期患者共142例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各71例。對(duì)照組中男性40例，女性31例；平均年齡（63.80±5.77）歲；平均病程（13.79±2.45）h；根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓病29例，冠心病15例，糖尿病11例，高脂血癥20例。觀察組中男性43例，女性28例；平均年齡（64.11±5.83）歲；平均病程（13.50±2.37）h；根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓病27例，冠心病13例，糖尿病13例，高脂血癥24例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予西醫(yī)規(guī)范對(duì)癥干預(yù)治療，即嚴(yán)格依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、控制顱內(nèi)壓、抗感染、降壓降糖及調(diào)脂干預(yù)；其中符合指征者行靜脈溶栓治療。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合頭針叢刺治療。補(bǔ)陽(yáng)還五湯：黃芪40 g，當(dāng)歸20 g，赤芍 20 g，紅花 10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龍 10 g。每日1劑，加水煎至300 mL，早晚溫服。選取頂區(qū)和頂前曲進(jìn)行頭針叢刺；其中頂區(qū)為百會(huì)至前頂及其向左右各1～2寸平行線；頂前區(qū)為前頂至囟會(huì)及其向左右各1～2寸平行線；操作時(shí)選取0.4 mm×50 mm毫針，針體與皮膚呈15°后快速進(jìn)針，1～1.5寸，在頂區(qū)和頂前區(qū)同時(shí)刺入3針，捻轉(zhuǎn)速率為200次/min，捻轉(zhuǎn)時(shí)間均為1 min，并留針6 h，留針時(shí)每隔1 h捻轉(zhuǎn)1次，連用6 d后休息1 d；兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 主要證候評(píng)分包括半身不遂、口舌歪斜、感覺(jué)減退/消失、言語(yǔ)謇澀/不語(yǔ)、氣短乏力及面色白，分值越高提示證候越重[7]；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對(duì)神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]；采用 Barthel量表（BI）對(duì)日常生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]；腦血管儲(chǔ)備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率檢測(cè)采用TCD技術(shù)+屏氣試驗(yàn)；其中腦血管儲(chǔ)備功能=（V改變后-V基線）/V基線×100%；屏氣指數(shù)=（V改變后-V基線）/V基線×100%/屏氣時(shí)間；Vm上升率=（V改變后-V基線）×100%/V基線[8]；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和促血管生成素-2（Ang-2）水平檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑盒由廣州奧維斯生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《神經(jīng)康復(fù)學(xué)評(píng)定方法》[8]擬定。痊愈：NIHSS評(píng)分減分率≥90%，傷殘程度分級(jí)為0級(jí)。顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減分率≥45%，<90%，傷殘程度分級(jí)為1～3級(jí)。進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減分率為≥18%，<45%。無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減分率為<18%。惡化：NIHSS評(píng)分未減少或增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后主要證候評(píng)分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=71）對(duì)照組（n=71）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d半身不遂4.18±1.06 1.56±0.30*△0.92±0.19*△4.23±1.09 2.73±0.69*1.49±0.42*口舌歪斜4.21±0.97 1.48±0.41*△0.89±0.20*△4.33±0.9 2.03±0.53*1.43±0.38*感覺(jué)減退/消失4.05±0.94 1.57±0.3*△0.91±0.1*△3.97±0.90 2.17±0.59*1.42±0.36*言語(yǔ)謇澀/不語(yǔ)3.87±0.81 1.44±0.37*△0.93±0.15*△3.92±0.84 2.01±0.48*1.37±0.31*氣短乏力3.99±0.91 1.45±0.39*△0.95±0.22*△3.92±0.87 2.20±0.61*1.43±0.36*面色晄白3.84±0.85 1.27±0.22*△0.87±0.16*△3.96±0.90 1.90±0.56*1.30±0.40*

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=71）對(duì)照組（n=71）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d NIHSS評(píng)分17.20±4.67 12.04±1.70*△8.10±1.35*△17.43±4.72 14.90±2.88*12.72±2.04*BI評(píng)分48.97±5.40 62.92±7.75*△75.32±10.90*△49.34±5.34 57.50±6.30*63.50±7.15*

2.4 兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率比較 見(jiàn)表4。兩組治療后腦血管儲(chǔ)備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率均顯著高治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率比較（±s）

表4 兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率比較（±s）

組別觀察組（n=71）對(duì)照組（n=71）時(shí)間治療前治療后14 d治療前治療后14 d腦血管儲(chǔ)備功能（%）18.10±4.35 35.80±6.69*△18.37±4.28 22.54±5.42*屏氣指數(shù)0.71±0.23 1.31±0.40*△0.74±0.25 0.98±0.33*平均血流速度上升率（%）34.31±4.24 42.97±6.18*△34.04±4.20 37.50±5.06*

2.5 兩組治療前后VEGF和Ang-2水平比較 見(jiàn)表5。兩組治療后VEGF和Ang-2水平均顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后VEGF和Ang-2水平比較（±s）

表5 兩組治療前后VEGF和Ang-2水平比較（±s）

組別觀察組（n=71）對(duì)照組（n=71）時(shí)間治療前治療后14 d治療前治療后14 d VEGF（ng/g）354.40±50.06 441.95±69.63*△356.26±51.03 403.69±60.20*Ang-2（ng/mL）30.19±3.03 36.41±5.36*△30.27±3.06 33.93±3.84*

3 討 論

中醫(yī)學(xué)將腦梗死主要病機(jī)歸納為氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻，認(rèn)為病者稟賦不足、氣候驟變、勞乏過(guò)度、飲食不節(jié)及情傷過(guò)極等因素，可致機(jī)體氣血生化無(wú)源，腦竅失之濡養(yǎng)；氣血運(yùn)行不暢，腦絡(luò)痹阻則發(fā)為本病[9]；《醫(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)馓搫t必不能達(dá)于血管，血虛必停而瘀”[10]。故中醫(yī)治療腦梗死急性期當(dāng)將復(fù)脈活血、益氣通絡(luò)放在首位。本研究所用補(bǔ)陽(yáng)還五湯組分中，黃芪可大補(bǔ)元?dú)?，健脾升?yáng)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，調(diào)血圣藥；赤芍涼血活血、行瘀止痛；紅花活血散瘀，善祛無(wú)形之瘀血；川芎通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)氣行血，周流全身；桃仁祛瘀活血，善祛有形之瘀血；地龍則破血逐瘀通絡(luò)。其中，黃芪為君藥可大補(bǔ)元?dú)?，推?dòng)血行，當(dāng)歸為臣藥，可養(yǎng)血活血而不傷正，其余諸藥則為佐使，全方配伍可兼顧氣血，切合病機(jī)病因。相關(guān)藥理學(xué)研究顯示，黃芪可有效降低血小板活性，延緩粥樣斑塊形成，提高斑塊穩(wěn)定性，促進(jìn)腦部側(cè)支循環(huán)形成[11]；當(dāng)歸提取物能夠上調(diào)模型動(dòng)物腦組織VEGF表達(dá)水平，加快缺血缺氧區(qū)域血管新生速率[12]；川芎中皂苷成分已被證實(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)HO-1蛋白表達(dá)，增加CO合成釋放量，發(fā)揮良好神經(jīng)組織保護(hù)作用[13]。

針刺是腦梗死急性期經(jīng)典中醫(yī)治療手段之一，能夠通過(guò)刺激穴位產(chǎn)生大量感覺(jué)沖動(dòng)進(jìn)入中樞神經(jīng)，改善腦部血液循環(huán)，間接刺激腦部側(cè)支循環(huán)建立[14]；而頭針叢刺法選取頂區(qū)和頂前區(qū)刺激可顯著激發(fā)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能區(qū)組織細(xì)胞重組，促進(jìn)頭部病灶區(qū)神經(jīng)功能重構(gòu)，誘導(dǎo)側(cè)支循環(huán)形成，最終達(dá)到減輕神經(jīng)功能損傷的作用[15]。頭針叢刺法與中藥方劑聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同增強(qiáng)多靶點(diǎn)干預(yù)效應(yīng)，作用機(jī)制更為多樣。

本次研究結(jié)果中，兩組總有效率、治療后主要證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中醫(yī)綜合療法用于腦梗死急性期患者治療在減輕中風(fēng)臨床證候、保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及改善生存質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)。觀察組治療后腦血管儲(chǔ)備功能、屏氣指數(shù)、平均血流速度上升率、VEGF及Ang-2水平均顯著高于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，則提示腦梗死急性期患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合頭針叢刺有助于提高腦血管儲(chǔ)備功能，增加VEGF和Ang-2合成分泌。腦血管儲(chǔ)備功能與缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間相關(guān)性近年來(lái)已獲得廣泛認(rèn)可，其中腦血管儲(chǔ)備功能下降者急性期轉(zhuǎn)歸不良比例較儲(chǔ)備正常者顯著提高，成為腦梗死急性期預(yù)后不佳獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[16]。VEGF是人體內(nèi)已知促血管新生能力最強(qiáng)細(xì)胞因子，其水平升高能夠抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加快微血管形成速率和側(cè)支循環(huán)建立，并有助于促進(jìn)腦梗死體積縮小[17]；而Ang-2亦屬于促血管新生細(xì)胞因子，在受損或新生血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)水平較高；其與VEGF聯(lián)合可發(fā)揮促進(jìn)血管重塑或新生協(xié)同作用[18]。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯合頭針叢刺治療腦梗死急性期可有效減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷，改善生存質(zhì)量，提高腦血管儲(chǔ)備功能，并有助于上調(diào)VEGF和Ang-2表達(dá)。