余勇飛 周 瑞 阮清源 張 麗 賈復敏 武 鋒 魏 衡 臘 瓊 姜 昆 尹虹祥

（湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

腦梗死急性期患者因腦部血液供應障礙導致神經細胞處于缺血缺氧狀態(tài)，進而引起腦組織局部壞死或軟化；梗死灶中心區(qū)神經元可見迅速死亡，并誘發(fā)周圍缺血半暗帶出現(xiàn)[1]。已有研究顯示，積極有效促進缺血半暗帶區(qū)腦組織功能恢復，加快側支循環(huán)形成及保護神經系統(tǒng)功能是腦梗死急性期患者臨床治療的關鍵[2]。目前國內外西醫(yī)診療指南推薦營養(yǎng)神經、控制顱內壓及抗血小板聚集等對癥干預，可在一定程度改善臨床預后，但存在作用靶點單一，個體間療效差異大、長期使用療效下降及不良反應多發(fā)等問題[3]。中醫(yī)學認為腦梗死急性期中醫(yī)證候多為氣虛、血瘀并存，故應針對病機給予益氣活血方劑治療方可獲得更佳療效[4]；同時近年來頭部穴位針刺輔助應用已被證實可進一步促進側支循環(huán)建立，保護中樞神經系統(tǒng)功能[5]。本研究旨在探討補陽還五湯合頭針叢刺治療腦梗死急性期療效及對腦血管儲備功能、血管生長因子水平的影響，為該方案應用積累更多循證醫(yī)學證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]；中醫(yī)診斷標準參考氣虛血瘀證辨證標準[7]。納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；病程<48 h；年齡50～75歲；首次發(fā)病；方案經倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：短暫性腦缺血發(fā)作者；既往腦卒中病史者；腦血管畸形者；腦腫瘤者；癲癇者；腔隙性或大面積卒中者；無法接受TCD檢查和屏氣試驗者；嚴重內分泌系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年4月至2018年8月收治的腦梗死急性期患者共142例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各71例。對照組中男性40例，女性31例；平均年齡（63.80±5.77）歲；平均病程（13.79±2.45）h；根據(jù)合并基礎疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓病29例，冠心病15例，糖尿病11例，高脂血癥20例。觀察組中男性43例，女性28例；平均年齡（64.11±5.83）歲；平均病程（13.50±2.37）h；根據(jù)合并基礎疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓病27例，冠心病13例，糖尿病13例，高脂血癥24例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予西醫(yī)規(guī)范對癥干預治療，即嚴格依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]進行營養(yǎng)神經、抗血小板聚集、控制顱內壓、抗感染、降壓降糖及調脂干預；其中符合指征者行靜脈溶栓治療。觀察組患者則在此基礎上加用補陽還五湯合頭針叢刺治療。補陽還五湯：黃芪40 g，當歸20 g，赤芍 20 g，紅花 10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龍 10 g。每日1劑，加水煎至300 mL，早晚溫服。選取頂區(qū)和頂前曲進行頭針叢刺；其中頂區(qū)為百會至前頂及其向左右各1～2寸平行線；頂前區(qū)為前頂至囟會及其向左右各1～2寸平行線；操作時選取0.4 mm×50 mm毫針，針體與皮膚呈15°后快速進針，1～1.5寸，在頂區(qū)和頂前區(qū)同時刺入3針，捻轉速率為200次/min，捻轉時間均為1 min，并留針6 h，留針時每隔1 h捻轉1次，連用6 d后休息1 d；兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標 主要證候評分包括半身不遂、口舌歪斜、感覺減退/消失、言語謇澀/不語、氣短乏力及面色白，分值越高提示證候越重[7]；采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對神經功能損傷嚴重程度進行評價[8]；采用 Barthel量表（BI）對日常生活質量進行評價[8]；腦血管儲備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率檢測采用TCD技術+屏氣試驗；其中腦血管儲備功能=（V改變后-V基線）/V基線×100%；屏氣指數(shù)=（V改變后-V基線）/V基線×100%/屏氣時間；Vm上升率=（V改變后-V基線）×100%/V基線[8]；血管內皮生長因子（VEGF）和促血管生成素-2（Ang-2）水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒由廣州奧維斯生物技術有限公司提供。

1.5 療效標準 依據(jù)《神經康復學評定方法》[8]擬定。痊愈：NIHSS評分減分率≥90%，傷殘程度分級為0級。顯著進步：NIHSS評分減分率≥45%，<90%，傷殘程度分級為1～3級。進步：NIHSS評分減分率為≥18%，<45%。無變化：NIHSS評分減分率為<18%。惡化：NIHSS評分未減少或增加。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候評分比較 見表2。兩組治療后主要證候評分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=71）對照組（n=71）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d半身不遂4.18±1.06 1.56±0.30*△0.92±0.19*△4.23±1.09 2.73±0.69*1.49±0.42*口舌歪斜4.21±0.97 1.48±0.41*△0.89±0.20*△4.33±0.9 2.03±0.53*1.43±0.38*感覺減退/消失4.05±0.94 1.57±0.3*△0.91±0.1*△3.97±0.90 2.17±0.59*1.42±0.36*言語謇澀/不語3.87±0.81 1.44±0.37*△0.93±0.15*△3.92±0.84 2.01±0.48*1.37±0.31*氣短乏力3.99±0.91 1.45±0.39*△0.95±0.22*△3.92±0.87 2.20±0.61*1.43±0.36*面色晄白3.84±0.85 1.27±0.22*△0.87±0.16*△3.96±0.90 1.90±0.56*1.30±0.40*

2.3 兩組治療前后NIHSS評分和BI評分比較 見表3。兩組治療后NIHSS評分和BI評分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評分和BI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評分和BI評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=71）對照組（n=71）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d NIHSS評分17.20±4.67 12.04±1.70*△8.10±1.35*△17.43±4.72 14.90±2.88*12.72±2.04*BI評分48.97±5.40 62.92±7.75*△75.32±10.90*△49.34±5.34 57.50±6.30*63.50±7.15*

2.4 兩組治療前后腦血管儲備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率比較 見表4。兩組治療后腦血管儲備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率均顯著高治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腦血管儲備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率比較（±s）

表4 兩組治療前后腦血管儲備功能、屏氣指數(shù)及平均血流速度上升率比較（±s）

組別觀察組（n=71）對照組（n=71）時間治療前治療后14 d治療前治療后14 d腦血管儲備功能（%）18.10±4.35 35.80±6.69*△18.37±4.28 22.54±5.42*屏氣指數(shù)0.71±0.23 1.31±0.40*△0.74±0.25 0.98±0.33*平均血流速度上升率（%）34.31±4.24 42.97±6.18*△34.04±4.20 37.50±5.06*

2.5 兩組治療前后VEGF和Ang-2水平比較 見表5。兩組治療后VEGF和Ang-2水平均顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后VEGF和Ang-2水平比較（±s）

表5 兩組治療前后VEGF和Ang-2水平比較（±s）

組別觀察組（n=71）對照組（n=71）時間治療前治療后14 d治療前治療后14 d VEGF（ng/g）354.40±50.06 441.95±69.63*△356.26±51.03 403.69±60.20*Ang-2（ng/mL）30.19±3.03 36.41±5.36*△30.27±3.06 33.93±3.84*

3 討 論

中醫(yī)學將腦梗死主要病機歸納為氣血虧虛、脈絡瘀阻，認為病者稟賦不足、氣候驟變、勞乏過度、飲食不節(jié)及情傷過極等因素，可致機體氣血生化無源，腦竅失之濡養(yǎng)；氣血運行不暢，腦絡痹阻則發(fā)為本病[9]；《醫(yī)林改錯》云“元氣虛則必不能達于血管，血虛必停而瘀”[10]。故中醫(yī)治療腦梗死急性期當將復脈活血、益氣通絡放在首位。本研究所用補陽還五湯組分中，黃芪可大補元氣，健脾升陽；當歸養(yǎng)血活血，調血圣藥；赤芍涼血活血、行瘀止痛；紅花活血散瘀，善祛無形之瘀血；川芎通經活絡，調氣行血，周流全身；桃仁祛瘀活血，善祛有形之瘀血；地龍則破血逐瘀通絡。其中，黃芪為君藥可大補元氣，推動血行，當歸為臣藥，可養(yǎng)血活血而不傷正，其余諸藥則為佐使，全方配伍可兼顧氣血，切合病機病因。相關藥理學研究顯示，黃芪可有效降低血小板活性，延緩粥樣斑塊形成，提高斑塊穩(wěn)定性，促進腦部側支循環(huán)形成[11]；當歸提取物能夠上調模型動物腦組織VEGF表達水平，加快缺血缺氧區(qū)域血管新生速率[12]；川芎中皂苷成分已被證實可通過調節(jié)HO-1蛋白表達，增加CO合成釋放量，發(fā)揮良好神經組織保護作用[13]。

針刺是腦梗死急性期經典中醫(yī)治療手段之一，能夠通過刺激穴位產生大量感覺沖動進入中樞神經，改善腦部血液循環(huán)，間接刺激腦部側支循環(huán)建立[14]；而頭針叢刺法選取頂區(qū)和頂前區(qū)刺激可顯著激發(fā)運動和感覺功能區(qū)組織細胞重組，促進頭部病灶區(qū)神經功能重構，誘導側支循環(huán)形成，最終達到減輕神經功能損傷的作用[15]。頭針叢刺法與中藥方劑聯(lián)合應用可協(xié)同增強多靶點干預效應，作用機制更為多樣。

本次研究結果中，兩組總有效率、治療后主要證候評分、NIHSS評分及BI評分均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，證實中醫(yī)綜合療法用于腦梗死急性期患者治療在減輕中風臨床證候、保護中樞神經系統(tǒng)功能及改善生存質量方面具有優(yōu)勢。觀察組治療后腦血管儲備功能、屏氣指數(shù)、平均血流速度上升率、VEGF及Ang-2水平均顯著高于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，則提示腦梗死急性期患者在常規(guī)治療基礎上加用補陽還五湯合頭針叢刺有助于提高腦血管儲備功能，增加VEGF和Ang-2合成分泌。腦血管儲備功能與缺血性卒中發(fā)生風險間相關性近年來已獲得廣泛認可，其中腦血管儲備功能下降者急性期轉歸不良比例較儲備正常者顯著提高，成為腦梗死急性期預后不佳獨立危險因素之一[16]。VEGF是人體內已知促血管新生能力最強細胞因子，其水平升高能夠抑制神經細胞凋亡，加快微血管形成速率和側支循環(huán)建立，并有助于促進腦梗死體積縮小[17]；而Ang-2亦屬于促血管新生細胞因子，在受損或新生血管內皮細胞中表達水平較高；其與VEGF聯(lián)合可發(fā)揮促進血管重塑或新生協(xié)同作用[18]。

綜上所述，補陽還五湯合頭針叢刺治療腦梗死急性期可有效減輕神經系統(tǒng)損傷，改善生存質量，提高腦血管儲備功能，并有助于上調VEGF和Ang-2表達。