陳建宏 鄭傳彬 姜小艷 李 健△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

急性胰腺炎（AP）是臨床急腹癥，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高[1]。隨著人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，高脂血癥（HL）已成為繼膽結(jié)石、酗酒引起AP的主要病因之一，在AP病因占比中，HL已超越酗酒而排列第2位[2]。高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）具有男性患病率高、年輕化、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，且其發(fā)生與血清三酰甘油（TAG）水平升高密切相關(guān)，兩者互為因果而可形成惡性循環(huán)[3]。與膽結(jié)石、酗酒等其他病因誘發(fā)的AP比較，HLAP更容易發(fā)展為中度重癥AP或重癥AP[4]。西醫(yī)治療HLAP除AP常規(guī)治療外，關(guān)鍵在于改善胰腺微循環(huán)障礙，迅速將TAG降低至5.65 mmol/L以下[3]。但在臨床上發(fā)現(xiàn)單純西醫(yī)治療HLAP尚存在以下不足之處，一是早期采用禁食且長(zhǎng)期臥床易致胃腸功能減弱、腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)等[5]；二是部分患者單純西藥治療效果不滿意，如TAG下降效果不理想，進(jìn)而影響疾病痊愈，甚至易致病情復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療本病采用“禁食不禁藥及辨證論治”的原則，早期給予中藥湯劑口服、硬膏外敷、灌腸等方法治療HLAP亦取得良好的療效[6-7]?；诖?，近年來(lái)本科采用中西醫(yī)結(jié)合治療HLAP亦取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：所選病例臨床西醫(yī)診斷均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]對(duì)HLAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[8]中腑實(shí)熱結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70周歲之間；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分≥8分；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)；本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并通過(guò)廣東省深圳市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、哺乳期婦女或在服藥期中懷孕者；已存在嚴(yán)重的器官功能障礙者；合并肺、肝、腎、心血管疾病等其他嚴(yán)重疾病者；正在進(jìn)行有可能干擾本研究的其他治療研究者。

1.2 臨床資料 選擇2017年9月至2019年9月筆者所在醫(yī)院收治的HLAP患者共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡27～69歲，平均（43.43±11.35）歲；發(fā)病至入院時(shí)間（14.07±5.55）h；APACHEⅡ評(píng)分平均（13.60±2.50）分。治療組男性17例，女性13例；年齡26～69歲，平均（43.73±10.99）歲；發(fā)病至入院時(shí)間（14.73±6.11）h；APACHEⅡ評(píng)分平均（12.87±2.50）分。兩組年齡、性別、發(fā)病病程及病情嚴(yán)重程度等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》[1]制定具體方案，主要包括禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、抑酸護(hù)胃、抑制胰酶分泌、降脂等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服柴清降脂方：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，厚樸10 g，姜半夏9 g，枳實(shí)15 g，大黃15 g（后下），蒲黃9 g，三七15 g，芒硝10 g（沖服），川芎15 g，延胡索15 g，木香10 g，生姜15 g，山楂15 g，丹參20 g，炙甘草5 g。每日1劑，煎2次，每次水煎取汁300 mL，早晚經(jīng)胃管多次注入，注入后夾閉胃管2 h。恢復(fù)進(jìn)食后改為口服，療程共7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（肛門(mén)排便、腸鳴音正常時(shí)間）、住院天數(shù)，治療前后TAG、血清淀粉酶（AMY）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及APACHEⅡ評(píng)分的變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9]制定。治愈：癥狀、體征3 d內(nèi)緩解，7 d內(nèi)消失，AMY恢復(fù)正常。顯效：7 d內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，AMY恢復(fù)正常。有效：7 d內(nèi)癥狀、體征減輕，AMY有下降趨勢(shì)。無(wú)效：7 d內(nèi)癥狀、體征未減輕或惡化，AMY未降低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，正態(tài)分布資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間及住院天數(shù)比較見(jiàn)表2。治療后治療組腹痛、腹脹緩解時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間及住院天數(shù)比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間及住院天數(shù)比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 30 30腹痛緩解時(shí)間3.60±1.40△4.40±1.25腹脹緩解時(shí)間4.17±1.51△5.07±1.70腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間4.43±1.22△5.17±1.29住院天數(shù)10.13±1.63△11.03±1.69

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較差別不大（P＞0.05）。治療第7日，兩組APACHEⅡ評(píng)分較治療前均降低，且治療組降低更明顯（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同

治療第7日5.17±1.62*△6.17±1.70*組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前12.87±2.50 13.60±2.50

2.4 兩組治療前后TAG、AMY和CRP水平比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組TAG、AMY、CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療第7日，兩組TAG、AMY和CRP水平與治療前比較均明顯降低，且治療組TAG、CRP降低更明顯（均P＜0.05），而兩組AMY水平比較差別不大（P＞0.05）。

2.5 兩組治療前后TNF-α和IL-6水平比較 見(jiàn)表5。治療前兩組TNF-α和IL-6水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療第7日，兩組TNF-α和IL-6水平與治療前比較均降低，且治療組降低更明顯（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后TAG、AMY和CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后TAG、AMY和CRP水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療第7日治療前治療第7日TAG（mmol/L）13.19±2.52 3.36±1.12*△12.69±3.28 4.17±1.27*AMY（U/L）562.77±150.60 116.17±36.31*555.10±142.68 121.10±37.14*CRP（mg/L）85.43±9.98 6.19±2.08*△83.89±10.86 7.49±2.31*

表5 兩組治療前后TNF-α和IL-6水平比較（±s）

表5 兩組治療前后TNF-α和IL-6水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療第7日治療前治療第7日TNF-α（ng/L）64.50±7.50 24.98±5.39*△63.99±7.79 34.56±5.25*IL-6（pg/mL）62.12±11.08 35.98±10.13*△61.26±9.26 43.64±12.11*

3 討 論

HLAP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能機(jī)制主要包括游離脂肪酸的細(xì)胞毒性作用、炎癥介質(zhì)-細(xì)胞因子損傷、胰腺細(xì)胞鈣超載、微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激、基因多態(tài)性等[10]。在炎癥介質(zhì)-細(xì)胞因子損傷機(jī)制中，TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)可進(jìn)行性損傷胰腺、肺等靶器官，而CRP是組織炎癥反應(yīng)及損傷時(shí)由肝臟合成的急性期非特異性反應(yīng)蛋白，上述三者水平與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，故早期監(jiān)測(cè)CRP及TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子水平有助于預(yù)測(cè)AP并發(fā)呼吸、循環(huán)等多器官、多系統(tǒng)功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)、AP嚴(yán)重程度及預(yù)后[11-14]。本研究結(jié)果示，兩組患者治療后CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低，且治療組降低更明顯，表明柴清降脂方有助于控制并減輕全身炎癥反應(yīng)。

HLAP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胰癉”“腹痛”“結(jié)胸”“陽(yáng)明腑實(shí)證”等范疇，急性期辨證以肝郁氣滯、肝膽濕熱、腑實(shí)熱結(jié)、瘀毒互結(jié)4個(gè)證型多見(jiàn)[8]。腑實(shí)熱結(jié)證基本病機(jī)是食積、濕熱、瘀血等有形之邪阻滯中焦，脾胃升降失常，腸腑傳導(dǎo)失司，致使腑氣不通，不通則痛。病機(jī)關(guān)鍵為“實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，熱瘀互結(jié)”，故治療當(dāng)以“六腑以通為用”為原則，宜采用“清熱通腑，內(nèi)瀉熱結(jié)，輔以活血化瘀”為法。柴清降脂方為筆者所在醫(yī)院總結(jié)中醫(yī)藥治療HLAP經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)腑實(shí)熱結(jié)證HLAP的病因病機(jī)化裁的經(jīng)驗(yàn)方。方中大黃通腑瀉下，清熱解毒，活血祛瘀，而芒硝在《珍珠囊》中被稱有“去實(shí)熱、滌腸中宿垢、破堅(jiān)積熱塊”之功用，兩者相須配伍使用，可增強(qiáng)峻下熱結(jié)之功。枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，消積除滿，配伍厚樸、大黃以行氣破結(jié)，瀉熱通便，配伍木香、山楂可增強(qiáng)行氣消滯之功。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。川芎行氣止痛，活血祛瘀，配伍延胡索可增強(qiáng)其活血止痛之功。蒲黃活血祛瘀，《本草綱目》稱其“涼血活血，止心腹諸痛”，丹參活血化瘀，涼血解毒，山楂消食化積，活血散瘀，三七化瘀止血，活血止痛，上述4藥與川芎配伍合用可增強(qiáng)活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理研究表明大黃提取物具有調(diào)節(jié)胰腺分泌和免疫炎癥反應(yīng)、調(diào)控細(xì)胞凋亡、抗氧化應(yīng)激的作用[15]；芒硝具有抗感染、止痛、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)膿腫及腹腔滲液吸收的作用[16]；黃芩苷可能通過(guò)抗氧化應(yīng)激，抑制NF-κB活性，降低IL-6水平而起到抗炎、減少組織損傷的作用[17]；川芎嗪不僅可擴(kuò)張血管、抗血小板聚集，還能抑制炎癥因子的釋放，而丹參能消除氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)[18-19]；山楂提取物既能明顯降低TAG和低密度脂蛋白水平，還能減少氧自由基的生成[20]；三七及其有效成分不僅可以改善機(jī)體各器官組織微循環(huán)、清除氧自由基、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，還具有抗凝、抗血小板聚集、降脂的作用[21]。經(jīng)治療高脂血癥藥物聚類分析，方中山楂、蒲黃、柴胡、川芎、枳實(shí)、大黃、白芍、三七等藥物均有一定的降脂療效[22]。諸藥合用，共奏清熱通腑、內(nèi)瀉熱結(jié)、活血化瘀之功，有助于解除腸麻痹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及其功能恢復(fù)，改善胰腺等機(jī)體微循環(huán)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低炎癥因子水平。

本研究結(jié)果示，兩組患者治療后TAG、AMY水平均明顯降低，且治療組TAG降低更明顯，而兩組AMY降低水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明柴清降脂方對(duì)改善AMY水平作用不明顯，可能與本研究中常規(guī)應(yīng)用了生長(zhǎng)抑素等抑制胰酶分泌藥物有關(guān)，此方有助于降脂，可能與其重用活血化瘀類中藥起到改善微循環(huán)障礙的作用相關(guān)，提示以后在中醫(yī)藥治療HLAP時(shí)可適當(dāng)重用活血化瘀類中藥，并加強(qiáng)對(duì)此類中藥治療HLAP的藥理研究，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色。

綜上所述，柴清降脂方能明顯改善HLAP患者的腹痛、腹脹等臨床癥狀，且能明顯降低TAG、CRP、TNF-α、IL-6水平及APACHEⅡ評(píng)分，減輕全身炎癥反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，證實(shí)早期應(yīng)用柴清降脂方進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療HLAP具有較好的臨床療效。