相 希 王亞靜 王珊珊 王文剛

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066004）

假性延髓性麻痹是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）受損導(dǎo)致。吞咽困難是本病常見(jiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為不能進(jìn)食、吞咽遲緩及誤吸等，若臨床不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，從而降低患者抗病能力，嚴(yán)重時(shí)可影響軀體功能康復(fù)與生命安全[1]。有研究顯示，腦卒中急性期患者吞咽困難發(fā)生率約為64%～90%，其中22%～42%的患者被證實(shí)存在誤吸[2-3]。吞咽困難屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“類(lèi)噎膈”等范疇，可通過(guò)針灸等非藥物治療取得一定的臨床效果[4]。本研究旨在觀察三部開(kāi)竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴對(duì)中風(fēng)后假性延髓性麻痹吞咽困難患者吞咽功能及血清前白蛋白水平的影響，為臨床提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合《神經(jīng)病學(xué)》中的假性延髓性麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；并經(jīng)臨床CT或MRI檢查顯示患者腦梗死或者腦出血受損部位在腦干以上，皮層以下；患者具有假性延髓性麻痹相關(guān)癥狀，并表現(xiàn)出吞咽困難、飲水嗆咳等。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]執(zhí)行。患者有語(yǔ)言不利、口舌歪斜、飲水發(fā)嗆、頭痛、眩暈、痰多而黏等癥狀；同時(shí)出現(xiàn)舌體胖大、邊有齒痕、舌質(zhì)紫黯，苔白厚膩，脈沉緩滑。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床CT或MRI檢查證實(shí)。獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書(shū)。年齡≥45歲，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能夠配合治療者。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；意識(shí)狀態(tài)改變以及病程過(guò)長(zhǎng)者；具有重要臟器、內(nèi)分泌以及惡性腫瘤等疾病者；全身嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；腦出血急性期；不能夠完全配合本次研究者；既往精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2018年5月至2019年7月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科收治的80例中風(fēng)后假性延髓性麻痹吞咽困難患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例。治療組男性22例，女性18例；年齡45～81歲，平均（60.62±6.14）歲；病程 20～81 d，平均（61.20±4.52）d。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡46～82歲，平均（59.47±6.38）歲；病程 21～82 d，平均（62.10±4.14）d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已獲得秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物與基礎(chǔ)針刺治療。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞藥物，并給予控制血壓、血糖、血脂及降同型半胱氨酸等藥物治療。觀察患者液體出入量情況、營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，為避免液體缺失及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行留置胃管鼻飼飲食。取風(fēng)池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、肩髃（患側(cè)）、曲池（患側(cè)）、手三里（患側(cè)）、外關(guān)（患側(cè)）、合谷（患側(cè)）、環(huán)跳（患側(cè)）、陽(yáng)陵泉（患側(cè)）、陰陵泉（患側(cè)）、豐?。ɑ紓?cè)）、解溪（患側(cè)）、昆侖（患側(cè)）、太沖（患側(cè)），平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。2）治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用三部開(kāi)竅利咽針刺法配合辨證取穴法進(jìn)行治療。先囑患者張口，以蒼龍擺尾手法點(diǎn)刺舌面，再以靈龜探穴手法點(diǎn)刺舌尖，再?lài)诨颊咛Ц呱囿w，暴露舌下，避開(kāi)舌系帶，先以金雀拾米手法輕輕點(diǎn)刺舌下，再以白蛇吐信手法將針沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1寸，此穴不施手法，不留針。再刺咽后壁，囑患者張口，用壓舌板輕輕按壓舌根部位，充分暴露咽部，用4寸芒針（0.35 mm×100 mm）點(diǎn)刺咽后壁，左右各3下，可輕微滲血或不出血，以誘發(fā)嗆咳或咽喉肌肉運(yùn)動(dòng)為佳；后刺上廉泉（雙側(cè)），針尖向舌根方向斜刺1～1.5寸，瀉法，針感傳至咽喉部為佳；最后刺雙側(cè)上夾廉泉（雙側(cè)），方法與上廉泉同。上廉泉（雙側(cè)）、上夾廉泉（雙側(cè)）針用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。辨證取穴：風(fēng)火上擾者加太沖、太溪；風(fēng)痰瘀阻者加豐隆、陽(yáng)陵泉；痰熱腑實(shí)者加大椎、豐隆；陰虛風(fēng)動(dòng)者加太溪、三陰交；氣虛血瘀者加氣海、血海；針用平補(bǔ)平瀉法，根據(jù)穴位的深度選用0.35 mm×40 mm或0.35 mm×75 mm的針灸針，留針30 min。兩組患者均每日針刺1次，7 d為1療程，共治療2個(gè)療程。治療期間密切觀察患者的治療效果，囑患者禁煙酒，飲食清淡，注意勞逸結(jié)合。

1.4 觀察指標(biāo) 1）吞咽功能評(píng)估：在治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）[8]積分評(píng)估患者吞咽功能，該評(píng)價(jià)量表主要包括3步（分別是8～23分、5～11分、5～12分），得分范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越高表示患者吞咽功能越差。2）洼田氏飲水試驗(yàn)（WST）[9]：在治療前后觀察患者飲水情況，首先讓患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察吞咽所需時(shí)間及嗆咳情況。其中1級(jí)（表示能夠順利地1次咽下）、2級(jí)（表示分2次以上咽下，但不嗆咳）、3級(jí)（表示能1次咽下，但有嗆咳）、4級(jí)（表示分2次以上咽下，也有嗆咳）、5級(jí)（表示難以全部咽下，頻頻嗆咳）。3）血清前白蛋白水平：采用血清前白蛋白水平作為評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中血清前白蛋白水平<200 mg/L表示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。兩組患者在治療前與治療后抽取清晨空腹外周靜脈血5 mL，測(cè)定血清前白蛋白水平水平，從而了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。4）不良反應(yīng)：治療期間觀察記錄患者生命體征變化以及吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、皮下出血、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床標(biāo)準(zhǔn)[10]采用洼田飲水試驗(yàn)作為判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床治療療效，包括臨床痊愈（表示患者攝食、吞咽能力正常，飲水無(wú)嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)1級(jí)）、顯效（表示患者能基本上經(jīng)口進(jìn)食，飲水偶有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)2級(jí)或治療后提高3級(jí)）、有效（表示患者能部分經(jīng)口進(jìn)食，飲水嗆咳，需靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí)，或治療后提高2級(jí)）、無(wú)效（表示患者治療后病情無(wú)明顯變化）。總有效率=（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率/構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組患者臨床總有效率（95.00%）明顯高于對(duì)照組（77.50%）（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，治療組與對(duì)照組吞咽功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對(duì)照組吞咽功能評(píng)分明顯降低，且治療組降低明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

治療后18.95±4.74*△24.58±5.65*組別治療組對(duì)照組n 40 40治療前30.12±6.41 29.89±6.36

2.3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)與治療前比較明顯改善，且治療組分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n）

2.4 兩組治療前后血清前白蛋白水平的比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組血清前白蛋白水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組血清前白蛋白水平明顯升高，且治療組升高明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間兩組患者生命體征指標(biāo)平穩(wěn)，且在治療后復(fù)查血、尿、肝功能等指標(biāo)未出現(xiàn)明顯異常。且整個(gè)過(guò)程中，兩組患者未出現(xiàn)明顯的吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、皮下血腫、暈厥以及心律失常等不良反應(yīng)。

表4 兩組治療前后血清前白蛋白水平比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清前白蛋白水平比較（mg/L，±s）

組 別n 治療前 治療后治療組對(duì)照組40 40 197.47±20.41 196.44±20.32 240.58±22.28*△206.52±21.36*

3 討論

假性延髓性麻痹又稱(chēng)中樞性延髓麻痹或者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性延髓麻痹，是腦卒中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[11]，能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)發(fā)音、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12]。同時(shí)由于患者吞咽功能異?？蓪?dǎo)致其身體營(yíng)養(yǎng)獲取不足，同時(shí)存在的誤吸性肺炎、窒息、脫水等并發(fā)癥，能夠明顯降低患者生存質(zhì)量，對(duì)于患者的治療效果以及康復(fù)有著重要的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命。而目前臨床上對(duì)于吞咽困難患者尚無(wú)特效藥物治療，難以通過(guò)輸液、口服藥物緩解，對(duì)于根本不能服藥、進(jìn)食的患者只能夠依賴(lài)鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持生命[13]。因此，如何有效解決吞咽功能，使患者盡快攝食是目前臨床的研究重點(diǎn)。

吞咽困難在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中屬于“喉痹”“喑痱”“類(lèi)噎膈”等疾病范疇，而早期既有相關(guān)記載，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》載“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[14]。本病主要是在肝、脾、腎諸臟虧虛的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)痰瘀血痹阻腦絡(luò)、舌本，窒塞咽喉，關(guān)竅阻閉，神機(jī)失用，而發(fā)為本病[15]。病變涉及腦、肝、脾、腎、任督二脈，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎不足，氣血衰少為本，風(fēng)火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，因此，中醫(yī)治療給予調(diào)整臟腑虛實(shí)以治其本，疏通經(jīng)絡(luò)以治其標(biāo)[16]。三部開(kāi)竅利咽針刺法通過(guò)針刺上廉泉、海泉、舌體等局部穴為主，直接針對(duì)中風(fēng)后吞咽困難（假性延髓性麻痹）的病位，雖含有循經(jīng)取穴之理，仍以治標(biāo)為主，主要具有調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰逐瘀的作用，能夠開(kāi)舌竅，利咽喉，明顯改善患者的吞咽功能癥狀[17-18]。而辨證取穴，雖有化痰、息風(fēng)、瀉火等治實(shí)邪之法，但仍不失為周身臟腑整體調(diào)整，與局部取穴相比仍屬治本之道[19]。此兩種取穴法標(biāo)本兼治，相輔相成，更體現(xiàn)了整體觀念和辨證論治的中醫(yī)思維精華。

本次研究通過(guò)三部開(kāi)竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組，表示三部開(kāi)竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴法能夠有效提高中風(fēng)后假性延髓性麻痹患者臨床治療效果。前白蛋白是一種靈敏的營(yíng)養(yǎng)蛋白指標(biāo)，機(jī)體出現(xiàn)炎癥或者營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)其血濃度下降，臨床能夠判斷患者是否存在炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀況[20]。而本次研究的吞咽功能障礙患者由于會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良以及肺部感染，因此，臨床可通過(guò)檢測(cè)血清前白蛋白水平的高低來(lái)判斷患者吞咽功能改善情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組吞咽功能評(píng)分、洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)、血清前白蛋白水平均明顯改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表示三部開(kāi)竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴法能夠改善患者吞咽功能與血清白蛋白水平。

綜上所述，中風(fēng)后假性延髓性麻痹吞咽困難患者應(yīng)用三部開(kāi)竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴治療能夠明顯提高臨床療效，有效改善患者吞咽功能障礙，提高血清前白蛋白水平，值得進(jìn)一步研究。