唐品升 楊海玉 束明慧 于 濤 劉冠英

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成或破裂，導(dǎo)致以冠狀動脈管腔狹窄或閉塞為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，臨床主要癥狀為胸骨后的壓榨、憋悶感，伴有冷汗、心悸等表現(xiàn)。其分類包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）[1]。隨著生活節(jié)奏加快，生活壓力增大，ACS的發(fā)病出現(xiàn)年輕化的趨勢[2]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，ACS的發(fā)病與諸多危險因素相關(guān)，如年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等[3]。根據(jù)ACS的主要臨床特點，其中醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)歸屬于“真心痛”范疇。從中醫(yī)角度出發(fā)，以辨證分型為基礎(chǔ)，使用中西醫(yī)結(jié)合的方法探討ACS的發(fā)病特點，對于ACS的早期預(yù)防與治療具有積極意義。本研究觀察江門地區(qū)中青年男性ACS患者的中醫(yī)證候分布，探討中醫(yī)證候與冠脈病變和危險因素的相關(guān)性，以期為中青年ACS患者的中西醫(yī)預(yù)防與治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究病例來自2017年3月至2019年2月江門市五邑中醫(yī)院胸痛中心的166例中青年男性ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡在18歲以上，60歲以下，男性，長期居住在江門地區(qū)；2）符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；3）首次入院，病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有嚴(yán)重感染、腦卒中、消化道出血等嚴(yán)重疾患；2）合并血液、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

1.2 檢測指標(biāo) 相關(guān)危險因素指標(biāo)包括：年齡，家族史，吸煙史，熬夜史，高血壓病史，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TAG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、頸動脈內(nèi)中膜厚度（cIMT）。其中吸煙時間2年以上，平均每天2支以上則認(rèn)為有吸煙史。飲酒時間達(dá)5年以上，平均每天飲白酒50 g以上認(rèn)為有酗酒史。平均每個月有10 d以上在凌晨0點后進(jìn)入睡眠狀態(tài)認(rèn)為有熬夜史。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證分型參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第3版）》中真心痛辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證、正虛陽脫證。所有患者的冠脈造影檢查均由同一介入小組使用同一數(shù)字減影心血管造影機(jī)進(jìn)行操作，機(jī)器由飛利浦公司生產(chǎn)。采用Judkins法對左右冠狀動脈進(jìn)行多體位造影，觀察左主干（LM）、右冠（RCA）、前降支（LAD）以及回旋支（LCX）血管情況，通過目測直徑法對血管狹窄程度進(jìn)行判斷，管腔狹窄≥50%或存在血栓時認(rèn)為存在病變[7]，其中LM病變等同于雙支病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，對于有意義的危險因素（P＜0.1），行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究病例的證型分布 本組共166例患者，均為男性，氣虛血瘀證47例，痰瘀互阻證86例，寒凝心脈證26例，正虛陽脫證7例。其中痰瘀互阻型占比最高，為51.81%，說明江門地區(qū)青中年男性ACS患者以痰瘀互阻證為主要證型。

2.2 不同證型患者危險因素分布 見表1，表2。不同證型患者之間年齡、HbA1c、TAG、吸煙史、高血壓病史以及家族史之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同證型患者BMI、LDL-C、cIMT、飲酒史、熬夜史之間有明顯差異（P＜0.05）。

表1 不同證型患者危險因素比較（±s）

表1 不同證型患者危險因素比較（±s）

證型氣虛血瘀痰瘀互阻寒凝心脈正虛陽脫n 47 86 26 7年齡（歲）50.38±7.74 48.47±8.86 51.37±4.32 52.08±2.57 BMI（kg/m2）24.37±6.27 27.68±5.23 24.68±6.64 25.54±6.31 HbA1c（%）6.95±2.27 7.84±3.18 7.56±2.57 7.99±2.09 LDL-C（mmol/L）3.63±1.18 4.32±1.07 3.07±1.25 3.55±1.39 TAG（mmol/L）1.65±0.38 1.73±0.44 1.54±0.56 1.72±0.43 cIMT（mm）10.82±1.33 9.25±1.45 11.17±1.34 9.34±1.29

2.3 危險因素Logistic回歸分析 見表3。以有意義的危險因素（P＜0.1）為自變量，證型為因變量，采用多元Logistic回歸分析對證型與BMI、LDL-C、cIMT、飲酒史、熬夜史的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果如表3所示。BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證呈正相關(guān)，LDL-C與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證呈正相關(guān)，cIMT與4個證型均呈正相關(guān)性，飲酒史與痰瘀互阻證相關(guān)，熬夜史與氣虛血瘀證和寒凝心脈證相關(guān)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 中醫(yī)證型與危險因素相關(guān)性回歸分析

2.4 冠脈造影結(jié)果與證型的相關(guān)性 見表4，表5。痰瘀互阻證、寒凝心脈證與單支病變顯著相關(guān)，氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、正虛陽脫證與雙支病變顯著相關(guān)，氣虛血瘀證、正虛陽脫證與3支病變顯著相關(guān)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

冠心病是目前臨床常見疾病，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”或“真心痛”?！鹅`樞·厥病》有云“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。而ACS作為冠心病中的急癥與重癥，結(jié)合其病變特征，應(yīng)當(dāng)歸屬于“真心痛”范疇。ACS主要好發(fā)于中老年患者，但近年來年輕ACS患者并發(fā)猝死的病例在逐年增加[8]。對中青年ACS患者的中西醫(yī)臨床特點進(jìn)行分析有助于為ACS的預(yù)防與診治提供思路。有研究顯示，由于女性患者雌激素對血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，且吸煙飲酒等人群均以男性為主，中青年ACS人群中以男性好發(fā)[9]。因此，本研究回顧分析中青年男性ACS患者的中醫(yī)證候分布，探討中醫(yī)證候與危險因素及冠脈病變的相關(guān)性。

表4 不同證型患者造影結(jié)果比較[n（%）]

表5 中醫(yī)證型與冠脈病變情況的相關(guān)性回歸分析

證型是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將疾病過程中某一階段的狀態(tài)給予分類的方法，以癥狀體征為基礎(chǔ)，能夠不同程度地體現(xiàn)疾病在某一階段的病機(jī)、病性和病位，是中醫(yī)診斷與治療疾病的基礎(chǔ)[10]。有研究顯示，ACS患者的中醫(yī)辨證總體以本虛標(biāo)實為主[11]，而本研究結(jié)果顯示，在60歲以下的中青年ACS男性患者中，以痰瘀互阻證為主，屬于實證。一方面是由于本研究納入的患者均為60歲以下，青中年患者雖邪氣盛，但正氣未虛，因此以實證為主。另一方面，江門地處嶺南地區(qū)，氣候炎熱潮濕，ACS的發(fā)病主要是因為濕熱之邪內(nèi)侵機(jī)體，阻遏氣機(jī)，聚津成痰，阻于心脈，與瘀血互結(jié)，心脈不通則發(fā)為胸痛。

ACS的危險因素在其疾病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的作用，分析其相關(guān)危險因素能夠指導(dǎo)診斷與治療，將ACS的危險因素與中醫(yī)證候聯(lián)系起來可進(jìn)一步開闊中醫(yī)研究的思路與方法，為臨床的辨證施治提供幫助。本研究結(jié)果顯示，不同證型患者之間年齡、HbA1c、TAG、吸煙史、高血壓病史以及家族史之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。不同證型患者BMI、LDL-C、cIMT、飲酒史、熬夜史之間有統(tǒng)計學(xué)差異。將有差異的危險因素進(jìn)一步行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證呈正相關(guān)，LDL-C與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證呈正相關(guān)，cIMT與4個證型均呈正相關(guān)性。飲酒史與痰瘀互阻證相關(guān)，熬夜史與氣虛血瘀證和寒凝心脈證相關(guān)。分析其原因，BMI能夠較好地體現(xiàn)患者身高與體質(zhì)量的比例，BMI高于25 kg/m2則定義為超重，而中醫(yī)認(rèn)為肥人多痰濕，且肥胖與氣虛具有密不可分的關(guān)系，氣虛無法推動水液代謝，形成痰濕，泛溢肌膚導(dǎo)致肥胖[12]，因此BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證具有一定的相關(guān)性。研究顯示，血脂與痰濁具有較大程度的相關(guān)性[13]，而血清LDL-C又是ACS的獨立危險因素[14]，因此，ACS患者中除正虛陽脫的極危重癥以外，其他實證與虛實夾雜的證型均與其有相關(guān)性。cIMT是動脈粥樣硬化程度的直接體現(xiàn)，cIMT值越高，說明頸動脈粥樣硬化越嚴(yán)重。因此，cIMT能夠較好地提示冠狀動脈甚至全身動脈的粥樣硬化的嚴(yán)重程度，故與4種證型均存在相關(guān)性[15]?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》認(rèn)為酒“濕中發(fā)熱近于相火”，說明飲酒可導(dǎo)致濕熱，而濕熱內(nèi)盛可生痰濁，因此飲酒與真心痛痰瘀互阻證具有一定的相關(guān)性。而熬夜的患者陰血內(nèi)傷，氣血同源，血不能生氣導(dǎo)致氣虛，陰虛致虛火內(nèi)生可煉灼血液，凝聚成瘀，因此與氣虛血瘀證具有相關(guān)性。長期熬夜的患者可陰損及陽，陽虛不能溫煦血脈，外感寒邪時可致寒凝心脈。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠觀察到冠狀動脈的病變嚴(yán)重程度[16]，本研究結(jié)果顯示，單支病變主要與痰瘀互阻證和寒凝血瘀證相關(guān)，雙支病變與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、正虛陽脫證相關(guān)，而3支病變主要與氣虛血瘀證和正虛陽脫證相關(guān)。隨著病變嚴(yán)重程度的增加，中醫(yī)證型從實證到虛實夾雜證再到虛證進(jìn)行轉(zhuǎn)變，符合疾病的基本演變規(guī)律。在疾病的單支病變階段，主要是寒凝、痰濁等陰邪上襲陽位，其中寒邪可傷陽，陽氣不能溫煦血脈則導(dǎo)致血運不暢，造成血瘀，而痰濁可因飲食、氣候等原因引起，痰濁聚集可閉阻陽氣散發(fā)，引起血瘀，而瘀血與痰濁互結(jié)于心脈導(dǎo)致心脈不通，其治療方法應(yīng)以溫陽化濁為主要方法。而雙支病變多由于陰邪導(dǎo)致陽氣大傷或心脈閉阻日久，引起正氣虛弱，虛陽外越，治療時應(yīng)當(dāng)益氣活血化瘀為主。3支病變時，患者的所有血脈均已閉塞，出現(xiàn)正虛陽脫的危候，急則治其標(biāo)，應(yīng)在冠脈介入的基礎(chǔ)上輔以回陽救逆之方藥。

綜上所述，江門地區(qū)中青年男性ACS患者中醫(yī)證型以標(biāo)實為主，中醫(yī)證素以痰為主，痰瘀互阻是主要證型，在辨證論治時應(yīng)結(jié)合冠脈造影、BMI、LDL-C、cIMT等檢查結(jié)果和飲酒、熬夜等病史，治療時應(yīng)急治其標(biāo)，采用介入方法開通血管，中醫(yī)可根據(jù)冠脈病變程度選擇通陽化濁、益氣活血化瘀或回陽救逆的治法，同時注重健脾化痰通絡(luò)，可能有助于提高臨床療效。