劉利娟 周德生 楊仁義 陳 瑤 周 韓

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；3.廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

腦卒中是臨床常見疾病，具有起病急、發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，其中缺血性腦卒中約占60%～80%[1]。全國(guó)第3次死因回顧抽樣調(diào)查資料表明腦卒中已成為我國(guó)人口死亡和致殘的第1位原因[2]。目前中醫(yī)中藥在缺血性腦卒中的臨床診治上，其療效已得到廣大患者認(rèn)可和接受，中藥處方蘊(yùn)含了疾病的臨床診治規(guī)律及用藥的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得我們不斷挖掘發(fā)現(xiàn)。本研究選擇缺血性腦卒中急性期患者為研究對(duì)象，探索中藥處方用藥規(guī)律，以期為臨床上缺血性腦卒中急性期的辨證論治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 本研究以2015年5月至2019年5月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中急性期患者的中藥處方為資料來源，共收集有效處方1 124首。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》關(guān)于急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于發(fā)病2周以內(nèi)（急性期）；可以口服或鼻飼中藥湯劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦出血或其他急性腦血管病患者；非首次發(fā)病，病灶同側(cè)或?qū)?cè)原有局灶性損害且有后遺癥者；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病，或惡性腫瘤、精神障礙者；未按規(guī)定治療，無法判斷療效，資料不全等影響療效判定者。

1.3 資料采集 1）一般資料：患者姓名、性別、年齡等人口學(xué)特征。2）中藥處方信息：患者住院期間服用的處方藥物組成。

1.4 制定中醫(yī)辨證四診信息表 結(jié)合病歷資料，采集望、聞、切診相關(guān)資料，完成中醫(yī)方證辨證四診信息采集表等。

1.5 處方錄入與校對(duì) 將處方錄入EXCEL數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，錄入過程實(shí)行一人錄入，雙人校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[4]，對(duì)處方中的藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一。詳細(xì)記錄患者用藥方劑、具體藥物及劑量、服法等。

1.6 數(shù)據(jù)資料規(guī)范 對(duì)納入的病歷資料數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，包括：規(guī)范方劑名稱，以方劑習(xí)慣用名為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《中醫(yī)方劑大辭典》[5]；規(guī)范藥物名稱、藥物種類及四氣五味，以《中藥學(xué)》[6]為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《中藥大辭典》[7]；規(guī)范并發(fā)癥，以中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）為標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 數(shù)據(jù)庫(kù)建立 運(yùn)用Access數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)規(guī)范后的納入文獻(xiàn)用計(jì)算機(jī)規(guī)范語(yǔ)言建立中藥治療急性缺血性腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，包括編號(hào)、藥物名稱、性味、歸經(jīng)和藥物類別。錄入完成后進(jìn)行一次數(shù)據(jù)庫(kù)中錯(cuò)誤信息的核對(duì)與修改。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 1）頻數(shù)分析。通過對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，篩選出高頻次的藥物、藥物種類、性味歸經(jīng)、四氣五味，進(jìn)而推斷出中藥治療急性缺血性腦卒中用藥主導(dǎo)趨勢(shì)。為進(jìn)一步全面系統(tǒng)地掌握中藥治療急性缺血性腦卒中原則提供佐證。2）關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用APriori算法，將本院神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)治療急性缺血性腦卒中的高頻藥物，運(yùn)用SPSS Modeler18進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，研究分析處方中藥物間的關(guān)聯(lián)性。3）聚類分析。以高頻藥物作為變量聚類，得到的結(jié)果是由配伍關(guān)系密切的藥物組成的聚類方，它是一個(gè)治療上關(guān)系密切的藥物組合體。

2 結(jié)果

2.1 常用藥物使用頻率統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，1 124個(gè)處方中，共載藥149味，總用藥8 992味次。其中，使用頻數(shù)在≥100次的藥物共有24味，涵蓋方劑736首，占比65.48%。使用頻率最高的為川芎，共出現(xiàn)893次。其次依次為牛膝、地龍、丹參、紅花、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、半夏、天南星、石菖蒲、大黃、天麻等。見表1。

表1 高頻用藥頻次及頻率統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物歸類統(tǒng)計(jì) 按照《中藥學(xué)》[6]藥物功用分類，若《中藥學(xué)》目錄中并未列出的藥物劃分至其他，統(tǒng)計(jì)出各類藥物的使用次數(shù)、頻率。結(jié)果如下（表2）。其中，使用頻次最高的藥物類型是活血化瘀藥，其使用次數(shù)為2 797次，頻率為31.11%；化痰藥使用次數(shù)為1 151次，頻率為12.80%；平肝息風(fēng)藥使用次數(shù)為1 016次，頻率為11.30%；補(bǔ)虛藥使用次數(shù)為917次，頻率為10.2%；四者占藥物使用總頻率的65.40%，是使用的主要藥物類型。

表2 用藥分類統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物四氣五味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 見表3，表4。把所有藥物根據(jù)四氣、五味、歸經(jīng)的區(qū)別逐一進(jìn)行分類，并將結(jié)果按照總頻率由高到低排列。

表3 藥物四氣五味統(tǒng)計(jì)

表4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 中藥關(guān)聯(lián) 見表5～表6。常用藥物二項(xiàng)、三項(xiàng)關(guān)聯(lián)度均取最小支持度20%，最小置信度80%，去除已包含在三項(xiàng)關(guān)聯(lián)度且支持度、置信度相同的二項(xiàng)關(guān)聯(lián)。

表5 高頻藥物組合統(tǒng)計(jì)（2味藥藥組）

表6 用藥分類統(tǒng)計(jì)

2.5 高頻中藥聚類分析 見表7。本研究對(duì)最常用的核心藥物進(jìn)行聚類分析，得到樹狀分析圖。據(jù)圖分析，核心藥物可分為6大類。

表7 核心藥物聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 藥物歸類分析表明瘀、痰、風(fēng)、火、虛為缺血性腦卒中急性期的基本病機(jī) 本研究使用頻次較高的藥物類型及藥物分別是活血化瘀藥、化痰藥、平肝息風(fēng)藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥等（詳見表1～表2）。活血化瘀藥具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛的功效，而中風(fēng)病多屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛常涉及臟腑陰陽(yáng)氣血不足，標(biāo)實(shí)則主要與瘀、痰、風(fēng)、火有關(guān)[8]。陽(yáng)氣不足則推動(dòng)血行無力，陰血不足則機(jī)體血脈不充，因虛而致血液停滯；風(fēng)火暴亢，上逆則血隨氣升，氣機(jī)逆亂，血液妄行，形成血瘀；痰濕凝滯則阻滯脈絡(luò)成血瘀，可見風(fēng)、火、痰、虛皆可致瘀，故中風(fēng)總以瘀血阻絡(luò)為共同病機(jī)特點(diǎn)，治療上宜活血化瘀。因此奠定了活血化瘀藥物在治療急性缺血性腦卒中的地位[9]。化痰藥有燥濕化痰功效，而痰邪是中風(fēng)急性期最主要的病理因素之一[10]，故其對(duì)于痰蒙神竅、痰阻經(jīng)絡(luò)所致的中風(fēng)等證均具有重要作用。痰濁留滯三焦，阻滯氣血運(yùn)行，血脈受阻，留滯而不行，成為瘀血，可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，故處方常配伍化痰藥，幫助患者調(diào)和氣血。其次為平肝息風(fēng)藥，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)逆亂，上沖致腦導(dǎo)致中風(fēng)，多為內(nèi)風(fēng)或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，而肝屬木，主風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，臨床上常配以平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)通絡(luò)藥治療肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾的中風(fēng)患者[11]。補(bǔ)虛藥多有益氣之功，而人體內(nèi)的氣血津液的運(yùn)行均需氣來推動(dòng)，氣機(jī)旺盛，則氣血津液有所推動(dòng)，氣機(jī)虛衰則氣血津液停滯，形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻，而運(yùn)用補(bǔ)益的中藥，可使氣血旺盛而氣行有力，推行血液周流順暢，且能增強(qiáng)患者體質(zhì)，加強(qiáng)患者恢復(fù)能力。以上四者占藥物使用總頻率的65.40%，是治療急性缺血性腦卒中的主要藥物類型。同時(shí)清熱藥對(duì)于缺血性腦卒中急性期患者亦具有較為重要的作用。心火暴甚、引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，或肝陽(yáng)暴亢，氣火俱浮，迫血上涌，或氣機(jī)郁滯，氣郁化熱化火，火熱之氣擾動(dòng)臟腑陰陽(yáng)，加重氣機(jī)逆亂，上述均可致中風(fēng)，因而在臨床治療該類患者時(shí)須配伍清熱藥。此結(jié)果與中風(fēng)病因病機(jī)風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、血（血瘀）、虛（陰虛、氣虛）五端基本一致。

3.2 常用藥物分析表明活血化瘀為治療缺血性腦卒中急性期的關(guān)鍵方法 本研究使用頻率最高藥物為川芎，其次依次為牛膝、地龍、丹參、紅花、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、半夏、天南星、石菖蒲、大黃、水蛭等。川芎主要功效為行氣活血，祛風(fēng)止痛，有“血中之氣藥”之稱?，F(xiàn)代研究表明川芎嗪可對(duì)神經(jīng)起到保護(hù)作用[12]。牛膝主要功效為補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng)，引血（火）下行。缺血性腦卒中急性期患者多肢體活動(dòng)不利，予牛膝既可活血祛瘀治其標(biāo)，又可強(qiáng)其筋骨治其本。地龍屬蟲類藥物，長(zhǎng)于通行經(jīng)絡(luò)，故常應(yīng)用于各種原因引起的經(jīng)絡(luò)阻滯，血脈不暢，肢節(jié)不利之證。丹參色紅而專入血脈，既活血又不傷血，是臨床上常用的活血化瘀藥。紅花其性升散，功行血脈，色紅合血，為行血要藥，是治療中風(fēng)的重要藥物。赤芍、桃仁、當(dāng)歸、大黃、水蛭均具有活血化瘀作用。以上常用藥物均能活血化瘀通絡(luò)?？梢姡瑢?duì)于缺血性腦卒中急性期由瘀血阻滯所致的患者，活血化瘀、通暢經(jīng)脈是其治療的首選。

3.3 類聚分析表明核心處方為經(jīng)典方與自擬方之間靈活變通 根據(jù)研究結(jié)果顯示，第1類藥物主要為桃紅四物湯；第2類藥物為半夏白術(shù)天麻湯；第3類與第6類主要為對(duì)癥用藥，隨證加減；第4類藥為天麻鉤藤飲；第5類為溫膽湯。獲得的聚類新處方組成多以活血類和祛痰藥配伍為主。第1類藥物桃紅四物湯始見于《醫(yī)宗金鑒》，其以祛瘀為本，輔以行氣、養(yǎng)血，使氣機(jī)暢、瘀血祛、新血生，化瘀生新是該方最基本的特點(diǎn)。中藥藥理學(xué)研究證實(shí)，該方能改善缺血性腦卒中患者的腦部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[13]。第2類藥半夏白術(shù)天麻湯，本方緣于脾虛生痰，濕痰壅阻，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅所致。故臨床表現(xiàn)為半身不遂，口眼斜，肢體強(qiáng)痙，口黏痰多，頭暈?zāi)垦＃嗉t，苔黃膩或黃燥，脈弦滑等，治以息風(fēng)化痰之半夏白術(shù)天麻湯常能獲效。臨床研究表明，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合醒腦靜治療急性期缺血性腦卒中有顯著療效[14]。第4類藥天麻鉤藤飲，為治風(fēng)劑之名方。臨床上常用于治療急性腦血管病、高血壓病、內(nèi)耳性眩暈等屬于肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)上擾證者。臨床研究表明，天麻鉤藤飲可改善缺血性腦卒中患者的臨床癥狀，減輕腦缺血損傷[15]。第5類溫膽湯，具有理氣化痰之功效，主治膽郁痰擾證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，溫膽湯可調(diào)節(jié)缺血中風(fēng)患者血脂，并能提高缺血性腦卒中患者日常生活能力及改善神經(jīng)功能缺損[16]。

綜上所述，缺血性腦卒中的證候特點(diǎn)以本虛標(biāo)實(shí)者居多，其本證在于陰虛、氣虛，標(biāo)證主要為瘀、痰、風(fēng)、火多種因素交互作用。研究結(jié)果為臨床辨證論治提供了一定理論基礎(chǔ)，而進(jìn)一步的用藥與癥狀、證型等的關(guān)聯(lián)規(guī)則研究則有待更深入開展，為中醫(yī)藥防治缺血性腦卒中提供新依據(jù)。