張陽陽 鄭 剛△ 任耀龍 高 蕊 張 騫 齊 婧 鐘 偉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)及主要死亡原因，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)。在我國心力衰竭發(fā)病率可達(dá)0.9%[1]，心力衰竭合并高尿酸血癥的發(fā)病率可達(dá)55%～60%[2-3]。中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭合并高尿酸血癥具有明顯療效；但中醫(yī)辨證復(fù)雜多樣，且具有一定的主觀性和模糊性，往往使中醫(yī)治療達(dá)不到預(yù)期療效，故本文旨在探討慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的中醫(yī)證素分布規(guī)律，為中醫(yī)辨證治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共選取2017年11月至2019年1月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科明確診斷為慢性心力衰竭合并高血尿酸血癥的患者100例，其中男性50例，女性50例；年齡42～85歲，平均（66.91±5）歲。本次研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)與患者及家屬溝通并簽署知情同意書后納入臨床研究。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]；心功能分級主要參照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。2）高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dL），女性>357 μmol/L（6 mg/dL）。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]《中醫(yī)診療方案》[7]及慢性心力衰竭和高尿酸血癥的中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)研究擬定。1）氣虛：神疲乏力，少氣懶言，氣短，頭暈?zāi)垦?，自汗，動則諸癥加劇，舌質(zhì)淡嫩，脈虛等。2）血瘀：疼痛如針刺，痛處拒按、固定不移、常在夜間痛甚，爪甲、唇色青紫，舌質(zhì)紫暗、紫斑、淤點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，脈澀或結(jié)代等。3）痰濁：咳嗽痰多，質(zhì)黏稠，胸脘痞悶，惡心納呆，頭暈?zāi)垦?，形體肥胖，舌苔膩、脈滑等。4）水飲：咳嗽痰多，痰稀色白，胸悶、心悸，脘腹痞脹，水聲轆轆，身體肢節(jié)疼重，頭暈?zāi)垦?，舌苔白滑，脈弦或滑等。5）陽虛：畏寒，肢冷，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗，小便清長，尿少浮腫，大便稀薄，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等。6）陰虛：形體消瘦，兩顴潮紅，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津，或少苔，脈細(xì)數(shù)等。7）氣滯：胸脅脘腹脹悶疼痛，癥狀時輕時重，部位不固定，脹痛隨情緒而增減，或隨噯氣、矢氣而減輕，脈象弦，舌象無明顯變化。

1.4 選取標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡42～85歲；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%（超聲心動圖）；明確診斷為慢性心力衰竭合并高尿酸血癥（包括病史、臨床癥狀、體征），且NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；理解并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級者；先天性心臟病、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、縮窄性心包炎、肺動脈高壓者；嚴(yán)重的肝腎功能受損者；血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；近半年內(nèi)有行心臟外科手術(shù)者；意識障礙者；不愿簽署知情同意書者。

1.5 研究方法 對所有研究對象進(jìn)行一般資料、病史資料的采集，以及中醫(yī)四診內(nèi)容；所有研究對象進(jìn)行心臟超聲檢查測左心室射血分?jǐn)?shù)，均于空腹抽取靜脈血檢測血尿酸水平及腦鈉肽（BNP）水平。由本院2名資深醫(yī)師對所有研究對象進(jìn)行中醫(yī)證素及辨證分析，建立四診信息表，并統(tǒng)計(jì)相應(yīng)研究對象的心功能分級、BNP、EF值、血清尿酸水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2007收集整理患者一般資料、病史資料、中醫(yī)四診內(nèi)容、心功能分級、BNP、EF值、血清尿酸水平，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫；應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量單位采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用t檢驗(yàn)，同時對BNP、血清尿酸水平、EF值3項(xiàng)檢測指標(biāo)性Spearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀分布 見表1。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的癥狀分布情況依次為神疲乏力（85%）、胸悶（71%）、失眠（66%）。

表1 100例患者中醫(yī)癥狀分布情況

2.2 舌象分布 見表2。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的舌象分布情況依次為舌質(zhì)紫暗，苔薄白；舌質(zhì)淡白，苔薄黃；舌下脈絡(luò)迂曲，苔少。

表2 100例患者舌象分布情況

2.3 脈象分布 見表3。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的脈象分布情況依次為脈細(xì)、沉遲無力、脈弦。

表3 100例患者脈象分布情況

2.4 中醫(yī)證素分布 見表4。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的中醫(yī)證素分布情況依次為氣虛（73%）、血瘀（42%）、痰濁（16%）。

表4 100例患者中醫(yī)證素分布情況

2.5 不同NYHA心功能分級患者BNP、EF、血清尿酸水平比較 見表5。BNP、EF、血清尿酸在心功能Ⅲ級與心功能Ⅳ級比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 不同NYHA心功能分級患者的BNP、EF、血清尿酸比較（±s）

表5 不同NYHA心功能分級患者的BNP、EF、血清尿酸比較（±s）

心功能Ⅳ級與心功能Ⅲ級比較，?P＜0.05

心功能分級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級血清尿酸（μmol/L）408.78±39.20*473.80±78.19*BNP 1 108.72±359.34*3 071.15±860.63*EF（%）37.78±1.30*30.74±2.33*

2.6 BNP、血清尿酸水平與EF的相關(guān)性分析 見表6。BNP、血清尿酸水平與EF呈負(fù)相關(guān)趨勢（r=-0.728，-0.252，P＜0.05），即隨著BNP、血清尿酸水平的升高，EF呈降低的趨勢。

表6 BNP、血清尿酸水平與EF的相關(guān)性

3 討 論

《脈經(jīng)》載“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，其最早提出了心力衰竭的病名[8]；依據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，其與中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等相似；其主要病位在心，本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)，氣虛、陽虛為其本虛，血瘀、水阻、痰濁為其標(biāo)實(shí)[9]。高尿酸血癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“痛風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇，《素問·痹論》載“飲食居處，為其病本……風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”[10-11]。有研究表示[12]，血清尿酸與心功能不全程度有明顯的關(guān)系。目前，慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的西醫(yī)治療存在很多缺陷。而中醫(yī)藥在慢性心力衰竭和高尿酸血癥應(yīng)用效果顯著，可明顯減輕患者癥狀、提高患者的生存質(zhì)量，且副作用較小。

本研究采用橫斷面調(diào)查方法，將慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者作為研究對象，統(tǒng)計(jì)分析出慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫(yī)證素分布規(guī)律，結(jié)果顯示慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的主要中醫(yī)證素是氣虛、血瘀、痰濁；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病機(jī)主要為氣血陰陽虧虛，且氣虛是人體衰老的基本機(jī)制，氣虛則心氣推動無力，脈血運(yùn)行不暢，故而因虛致實(shí)導(dǎo)致血瘀、痰濁形成。同時，本研究還表明不同心功能分級的慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的BNP、EF、血清尿酸水平存在明顯差異；其中，BNP、血清尿酸水平隨著心功能分級的增高而增高；EF隨著心功能分級的增高的降低；BNP、血清尿酸水平越高，EF值越小。慢性心力衰竭可導(dǎo)致腎臟灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起血管收縮，降低腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致尿酸增高[13]；慢性心力衰竭使組織無氧代謝增加，增加尿酸的產(chǎn)生；且西醫(yī)治療慢性心力衰竭的基石主要是利尿劑，利尿劑可導(dǎo)致細(xì)胞外液濃縮，尿酸濃度相對增高[14]。同時，尿酸鹽結(jié)晶于血管內(nèi)皮，可對血管直接造成損害[15]，進(jìn)而加重心力衰竭。目前，有研究表明[16]，高尿酸會增加心衰患者的全因死亡率；另一研究表明[17]，血清尿酸的升高與心力衰竭風(fēng)險的增加相關(guān)，也是心力衰竭患者合并死亡或心臟事件的預(yù)測指標(biāo)；另有研究表明[18]，隨著心功能分級的增加，BNP及血清尿酸的水平也隨之增加。這些均與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論中血清尿酸水平與心功能嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性的結(jié)論相一致。因此，血清尿酸水平可作為慢性心力衰竭患者的風(fēng)險及預(yù)后評估因子。

綜上所述，結(jié)合慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫(yī)證素分布規(guī)律對慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的中醫(yī)辨證可提供更好的依據(jù)；且血清尿酸水平可作為評估慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的風(fēng)險及預(yù)后評估因子。