程婭雯 郭益辰 安佳琪 徐高峰 賈蕊 鄧永寧 羅國(guó)剛

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是神經(jīng)科常見(jiàn)的出血性卒中，約占全部腦卒中的5%［1?3］。雖然蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率低于缺血性卒中，但發(fā)病年齡更小且病死率更高（9.1/10 萬(wàn)），故二者對(duì)患者生存期的影響相似［4?5］。腦血管痙攣（CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于發(fā)病后3 ～14 天，發(fā)生率高達(dá)30%～40%，可引起遲發(fā)性腦缺血，是患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素［6?8］。腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，推測(cè)與血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后使腦脊液中內(nèi)皮素、血管緊張素、血栓素、5?羥色胺等血管收縮因子的表達(dá)上調(diào)密切相關(guān)［9?11］。本研究采集各種病因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦脊液標(biāo)本，動(dòng)態(tài)檢測(cè)內(nèi)皮素?1（ET?1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和血栓素B2（TXB2）表達(dá)變化，探討上述血管收縮因子與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1. 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷符合1996 年《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［12］，同時(shí)頭部CT 顯示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影或腰椎穿刺呈血性腦脊液。（2）發(fā)病后首次CT 提示改良Fisher 分級(jí)3 級(jí)（表1）。（3）年齡18 ～80 歲。（4）發(fā)病至入院時(shí)間<48 h。（5）所有受試者及其家屬均對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)方法知情并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他引起腦脊液改變的疾病，如顱內(nèi)感染等。（2）近1 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血性疾病病史。（3）合并心臟、肺、血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。

3.一般資料 選擇2018 年9 月至2019 年1 月在我院神經(jīng)內(nèi)外科住院治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共18 例，男性11 例，女性7 例；年齡20 ～74 歲，平均為（53.39 ± 12.73）歲；身高156 ～183 cm，平均為（169.72 ± 8.19）cm；體重52 ～86 kg，平均（68.72 ±10.74）kg；發(fā)病至入院時(shí)間0.50 ～36.00 h，中位時(shí)間8（4，27）h。既往有高血壓12 例、冠心病4 例、糖尿病3 例、高脂血癥4 例、腦卒中病史2 例，吸煙7 例、飲酒6 例；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血8 例，繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血10 例，包括出血破入腦室9 例和原發(fā)性腦室出血1 例。

二、研究方法

1.腦脊液標(biāo)本采集 本組18 例患者分別于蛛網(wǎng)膜下腔出血后<3、3 ～5、>5 ～7、>7 ～和≥10 d 采集腦脊液樣本各5 ml。4 例行內(nèi)科保守治療者，經(jīng)腰椎穿刺獲得腦脊液標(biāo)本；4 例外科手術(shù)后行腰大池引流術(shù)者，經(jīng)腰大池置管留取腦脊液標(biāo)本；10 例因大量腦室積血而行外科手術(shù)及側(cè)腦室引流術(shù)者，經(jīng)側(cè)腦室引流管留取腦脊液標(biāo)本，共獲得40 份標(biāo)本。室溫下、離心半徑12 cm、轉(zhuǎn)速3000 r/min 離心10 min，取上清液，置?80 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

2.腦脊液血管收縮因子測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定腦脊液ET?1、AngⅡ和TXB2表達(dá)水平，上述指標(biāo)正常參考值為ET?1（83.90 ±13.80）pg/ml、Ang Ⅱ（58.23 ± 17.23）pg/ml、TXB2（40.29±30.86）pg/ml［13?15］。

3. 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Graphpad Prism 5.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較行LSD?t 檢驗(yàn)。以P ≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組18 例患者分別行腰椎穿刺術(shù)（4 例）、側(cè)腦室引流術(shù)（10 例）和腰大池引流術(shù)（4 例）留取腦脊液，獲得40 份腦脊液標(biāo)本。據(jù)腦脊液標(biāo)本采集時(shí)間分為5 組：<3 d 組（10 份）、3 ～5 d 組（8 份）、>5 ～7 d組（9 份）、>7 ～d 組（7 份）和≥10 d 組（6 份）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，本組18 例患者不同觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)腦脊液AngⅡ（P=0.041）和TXB2（P=0.050）水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ET?1 水平組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液AngⅡ水平無(wú)明顯變化（均P>0.05），至發(fā)病后≥10 d 顯著降低，且低于發(fā)病后<3 d（P=0.009）和>5 ～7 d（P=0.000）；腦脊液TXB2升高，至發(fā)病后>5 ～7 d 達(dá)到峰值水平（P=0.036，0.008），此后逐漸下降，但與峰值水平差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表3）。

表1 改良Fisher 分級(jí)及腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)率Table 1. Modified Fisher Scale and risk of CVS

討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血系腦底部或腦表面血管破裂，使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔并引起臨床癥狀的一種出血性卒中，根據(jù)病因可以分為自發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型［1?3］。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為局部腦血管收縮、供血區(qū)域腦血流量減少，最終引起缺血性神經(jīng)功能缺損，甚至可以導(dǎo)致患者病殘或病死，是影響預(yù)后的主要因素。腦血管痙攣隨蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)呈動(dòng)態(tài)進(jìn)展，通常發(fā)病第1 ～3 天為痙攣前期、第3 ～4 天為痙攣早期、第6 ～8 天為痙攣高峰期、第10 ～14 天為痙攣緩解期［6?8］。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生率、病殘率和病死率均較高，然而，對(duì)其發(fā)生機(jī)制至今未闡明。在生理狀態(tài)下，腦血管舒縮受血管舒張因子和血管收縮因子共同調(diào)節(jié)，二者之間的動(dòng)態(tài)平衡可以維持腦血流的穩(wěn)定。有文獻(xiàn)報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，血管持續(xù)浸潤(rùn)在血性腦脊液中，其中的紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物使血管舒縮功能紊亂；同時(shí)，血管壁受溶血環(huán)境的刺激，產(chǎn)生大量血管收縮因子，這些物質(zhì)的沉積可進(jìn)一步加重腦血管痙攣［9?11］。

內(nèi)皮素?1 是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)有力的血管收縮因子，參與心腦血管病的發(fā)生，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血漿和腦脊液中均呈高表達(dá)［9，16?18］。血 管 緊張素Ⅱ源于腎素?血管緊張素系統(tǒng)，參與心腦血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)游锬Ｐ偷难芯匡@示，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）可在一定程度上抑制腦血管痙攣的發(fā)生與發(fā)展［11，19?21］。血栓素A2（TXA2）具有較強(qiáng)的縮血管作用，在體內(nèi)30 秒即可代謝為穩(wěn)定的血栓素B2，故臨床上通常以血栓素B2表達(dá)變化間接反映血栓素A2水平。研究顯示，高效血栓素A2合成酶抑制劑可以部分緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦血管痙攣，并改善神經(jīng)功能［10，22?23］。

對(duì)本組病例的觀(guān)察結(jié)果顯示，腦脊液內(nèi)皮素?1水平在蛛網(wǎng)膜下腔出血后未見(jiàn)明顯變化；血管緊張素Ⅱ水平至發(fā)病后≥10 天方顯著降低，且低于發(fā)病后3 天內(nèi)和發(fā)病后第5 ～7 天；而腦脊液血栓素B2至發(fā)病后第5 ～7 天方達(dá)峰值水平，此后逐漸下降，但仍與峰值無(wú)明顯差異。究其原因，蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔并參與腦脊液循環(huán)，其中紅細(xì)胞逐漸裂解并釋放相應(yīng)的裂解產(chǎn)物，強(qiáng)烈刺激腦血管并釋放大量血管收縮因子，加之蛛網(wǎng)膜下腔出血本身引起的全身病理生理變化也通過(guò)血液循環(huán)系統(tǒng)而影響腦脊液循環(huán)，因此，隨著疾病的進(jìn)展與緩解，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中的內(nèi)皮素?1、血管緊張素Ⅱ和血栓素B2表達(dá)水平呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。

由于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣發(fā)生率與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，因此本研究所納入的對(duì)象均為發(fā)病后首次CT 檢查顯示改良Fisher 分級(jí)3 級(jí)患者，此類(lèi)患者腦血管痙攣發(fā)生率較高；本研究未納入改良Fisher 分級(jí)4 級(jí)患者，主要是由于改良Fisher 分級(jí)3 級(jí)與4 級(jí)患者腦血管痙攣發(fā)生率無(wú)明顯差異，且4 級(jí)患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不良，不宜作為臨床研究對(duì)象。既往研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生腦血管痙攣的高風(fēng)險(xiǎn)期 主要集中于發(fā)病后 第6 ～8 天［6?8］，而發(fā) 病后10 天則明顯緩解，與本研究腦脊液血管緊張素Ⅱ和血栓素B2動(dòng)態(tài)變化相契合，推測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生腦血管痙攣與腦脊液血管緊張素Ⅱ和血栓素B2表達(dá)改變有關(guān)，故發(fā)病早期進(jìn)行相應(yīng)治療可能對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及改善患者預(yù)后大有裨益。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液血管緊張素Ⅱ和血栓素B2表達(dá)呈動(dòng)態(tài)改變，且與腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展規(guī)律存在相關(guān)性，故考慮上述血管收縮因子與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制相關(guān)。發(fā)病后應(yīng)盡早采取針對(duì)性治療措施，如腦脊液引流術(shù)或腦脊液置換術(shù)等，可通過(guò)降低腦脊液血管緊張素Ⅱ和血栓素B2水平，而降低腦血管痙攣發(fā)生率，進(jìn)而改善臨床預(yù)后。研究顯示，腰大池引流血性腦脊液或人工腦脊液置換，可以顯著降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，尤其是入院后CT 顯示改良Fisher 分 級(jí)3 ～4 級(jí) 患 者 腦 血 管 痙 攣 的 發(fā) 生 率［24?25］。本研究所納入的病例數(shù)較少，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并選擇更多可能與腦血管痙攣相關(guān)的血管收縮因子進(jìn)行深入探索，以期為蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的預(yù)防與治療提供更多的理論依據(jù)。

表3 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者不同觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)腦脊液血管收縮因子表達(dá)水平的兩兩比較Table 3. Pairwise comparison of the expression level of vasoconstrictors in CSF collected at different time points after SAH

利益沖突無(wú)