祁鵬 尹曉亮 陸軍 胡深 王俊杰 楊希孟 陳鯤鵬 王海峰 王大明

慢性頸內(nèi)動脈閉塞（CICAO）是缺血性卒中的重要原因，盡管施以積極的藥物治療，腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險仍達6%～20%［1?2］，若存在血流動力學(xué)障礙則復(fù)發(fā)風(fēng)險更高［3］。慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的累積生存率較低，5 年全因病死率為30%～40%［4］。隨著血管再通理念與技術(shù)的發(fā)展，慢性頸內(nèi)動脈閉塞的治療日益受到重視，血管再通治療為其主要方法。慢性頸內(nèi)動脈閉塞的閉塞節(jié)段通常較長，血管再通技術(shù)存在較大挑戰(zhàn)；不同閉塞節(jié)段對血管再通成功率、再通技術(shù)、再通風(fēng)險及預(yù)后的影響尚不明確。北京醫(yī)院近3 年來采用血管再通技術(shù)共治療39 例慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者，本文擬探討閉塞節(jié)段對血管再通治療的影響。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)CTA 或DSA 證實單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。（2）發(fā)病至血管再通治療時間>3 周。（3）頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的相應(yīng)缺血癥狀反復(fù)發(fā)作，并經(jīng)規(guī)范化藥物治療無效。（4）CTP 顯示閉塞側(cè)相應(yīng)區(qū)域低灌注。（5）行血管再通治療。（6）所有患者及其家屬對手術(shù)方案和風(fēng)險知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈缺血癥狀，或經(jīng)規(guī)范化藥物治療癥狀穩(wěn)定。（2）CTP 顯示閉塞側(cè)腦灌注正常。（3）合并重要臟器功能障礙而無法耐受手術(shù)或預(yù)期壽命<2 年。

3.一般資料 選擇2017 年1 月至2020 年1 月在北京醫(yī)院神經(jīng)外科行血管再通治療的慢性頸內(nèi)動脈閉塞連續(xù)病例共39 例，男性35 例，女性4 例；年齡39 ～80 歲，平均（63.52±10.14）歲。既往高血壓者29 例（74.36%）、冠心病16 例（41.03%）、糖尿病18 例（46.15%）、高脂血癥21 例（53.85%），吸煙18 例（46.15%）。入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分0 ～10 分，中位評分2（1，3）分；改良Rankin 量表（mRS）評分1 ～4 分，中位值1（1，2）分。

二、研究方法

1.血管再通治療 患者平臥位，于局部或全身麻醉下行腦血管造影和血管再通治療，全身麻醉僅用于預(yù)判閉塞節(jié)段較遠或配合度較差，影響手術(shù)操作的患者。采用改良Seldinger 法經(jīng)右股動脈穿刺，置入8F 股動脈鞘，全身肝素化，全腦血管造影明確閉塞部位、閉塞節(jié)段、閉塞段起始部形態(tài)和側(cè)支代償?shù)龋海?）閉塞節(jié)段，頸總動脈造影明確閉塞段起點，全腦血管造影并根據(jù)向閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈遠端代償（如眼動脈、后交通動脈和前交通動脈）的正向或逆向血流綜合判斷閉塞段終點。（2）閉塞近端殘端形態(tài)，分為無殘端、圓鈍型和尖削型共3 種類型。其中，無殘端自頸總動脈向頸外動脈順滑過度，無頸內(nèi)動脈殘端；圓鈍型殘端，可見殘端，呈光滑圓鈍狀，無明確起點指示血管再通部位和方向；尖削型殘端，可見殘端，呈“尖削”狀、“火焰”狀，提示血管再通治療起點。閉塞段起點位于頸內(nèi)動脈起始部的患者，將8F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動脈遠端；閉塞段起點位于頸內(nèi)動脈眼段者，將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈頸段末端。在路徑圖引導(dǎo)下，根據(jù)閉塞節(jié)段、走行、閉塞近端殘端形態(tài)和遠端位置等信息而確定再通治療方案。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將Echelon?10 微導(dǎo)管（美國EV3 公司）或SL?10 微導(dǎo)管（美國Stryker 公司）配合0.014 in Asahi 微導(dǎo)絲（日本Asahi Intecc 公司）或Synchro 微導(dǎo)絲（美國Stryker 公司），嘗試通過閉塞段起點進入閉塞段內(nèi)；若通過頸段殘端困難，則經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將4F 或5F 多功能導(dǎo)管（美國Cordis 公司）配合0.035 in 超滑導(dǎo)絲，嘗試通過閉塞近端殘端起點。突破閉塞近端殘端起點并穿過閉塞段時，應(yīng)輕柔操控導(dǎo)絲，在阻力適中的情況下逐步前行直至閉塞段遠端，切忌暴力操控和過度旋轉(zhuǎn)。經(jīng)同側(cè)眼動脈、后交通動脈代償血流逆向充盈顯示閉塞遠端位置的情況下，操控導(dǎo)絲通過閉塞遠端，撤除微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影確定微導(dǎo)管進入閉塞段真腔后，留置交換導(dǎo)絲、撤回微導(dǎo)管。據(jù)閉塞段正常管徑選取直徑偏小的球囊，常規(guī)選擇直徑1.50 或2.00 mm，長度15、20 或30 mm 的球囊，由遠及近全程擴張閉塞段。球囊擴張后根據(jù)造影顯示的管徑、管壁是否光滑、有無廢用性萎縮、有無動脈夾層、有無多發(fā)附壁血栓等判斷是否應(yīng)用并選取適合的栓子保護裝置。再選取與管腔相適應(yīng)的更大直徑球囊進一步擴張閉塞段使狹窄血管更好成形。然后，根據(jù)閉塞節(jié)段、附壁血栓負(fù)荷量、是否存在動脈夾層、殘留狹窄程度等，必要時可行支架植入術(shù)。術(shù)后即刻行DSA，閉塞段管腔內(nèi)血流充盈、遠端血流通暢，即可結(jié)束手術(shù)。對于病變節(jié)段較長，管壁多發(fā)不規(guī)整、多發(fā)動脈夾層、管腔內(nèi)血栓負(fù)荷量較大等情況，在保證血流穩(wěn)定的前提下，對非原發(fā)性動脈粥樣硬化性狹窄病變可留待二期處理，術(shù)后1 ～2 個月復(fù)查造影，殘留癥狀性狹窄的患者再次手術(shù)治療。

2.圍手術(shù)期處理 術(shù)前均常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)口服5 d，并根據(jù)血小板聚集抑制率試驗調(diào)整用藥。術(shù)中常規(guī)全身肝素化，術(shù)后不中和肝素。術(shù)后6 h 復(fù)查頭部CT 以排除顱內(nèi)出血，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，治療3 ～6 個月改為阿司匹林100 mg/d長期維持。

3.評價指標(biāo) （1）血管再通：閉塞段血管完全開通，術(shù)后即刻復(fù)查DSA 顯示改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）2b ～3 級，至少維持10 min 前向血流，為血管再通治療成功。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：包括動脈栓塞、顱內(nèi)出血、導(dǎo)絲穿破血管、血流限制性動脈夾層、視網(wǎng)膜栓塞、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、腹膜后血腫等。（3）動脈再狹窄：術(shù)后3 和6 個月復(fù)查CTP、CTA或MRA，術(shù)后12 個月復(fù)查CTP、CTA 或DSA，觀察有無動脈再狹窄或再閉塞，其中，再通血管殘留狹窄率≥50%為動脈再狹窄。

結(jié) 果

本組39 例患者，左頸內(nèi)動脈閉塞21 例（53.85%），右頸內(nèi)動脈閉塞18 例（46.15%）；閉塞節(jié)段分別為頸內(nèi)動脈C1 段、C1 ～C2 段或C1 ～C3 段（顱外短節(jié)段閉塞）11 例（28.21%），C1 ～C4 段（中節(jié)段閉塞）10 例（25.64%），C1 ～C5 段或C1 ～6 段（長節(jié)段閉塞）14 例（35.90%），C6 段或C6 ～C7 段（顱內(nèi)短節(jié)段閉塞）4 例（10.26%）；閉塞近端殘端形態(tài)呈尖削型者29 例（74.36%）、圓鈍型8 例（20.51%）、無殘端2 例（5.13%）。

血管再通治療時間78 ～300 min，平均（155.13±51.49）min；30 例血管再通成功，血管再通成功率為76.92%；7 例（23.33%）行單純球囊擴張術(shù)、15 例（50%）行單純支架植入術(shù)、8 例（26.67%）行球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，且閉塞節(jié)段不同，單純球囊擴張術(shù)比例不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞0/9、中節(jié)段閉塞1/8、長節(jié)段閉塞3/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞3/4，單純支架植入術(shù)比例亦不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞9/9、中節(jié)段閉塞4/8、長節(jié)段閉塞1/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞1/4；術(shù)中應(yīng)用栓子保護裝置18 例（60%）；共植入支架44 枚，平均每例植入支架1.46 枚。3 例（10%）發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中，術(shù)中栓子脫落致遠端栓塞1 例，術(shù)后對側(cè)肢體肌力輕度下降，至出院時基本自行恢復(fù)；術(shù)中過度灌注1 例，術(shù)后2 h 突發(fā)意識喪失，CT 顯示再通側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，術(shù)后32 d 死亡；術(shù)后閉塞側(cè)視力減退、視野缺損1 例，眼底檢查顯示視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，經(jīng)眼科對癥治療后有所改善。30 例血管再通成功病例中僅1 例（3.33%）因術(shù)后過度灌注而誘發(fā)基底節(jié)區(qū)出血，于術(shù)后32 d 死亡。本組30 例血管再通成功患者治療情況參見表1。本組有9 例（23.08%）患者血管再通失敗，失敗原因分別為：3 例導(dǎo)絲未通過閉塞近端殘端；4 例導(dǎo)絲未通過閉塞遠端；1 例術(shù)中出現(xiàn)頸動脈海綿竇瘺而終止操作；1 例導(dǎo)絲穿過閉塞段全程，小球囊擴張后出現(xiàn)運動性失語、左側(cè)肢體偏癱，10 min 后自行好轉(zhuǎn)，終止操作。9 例患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

本組有4 例患者因病變節(jié)段較長、管腔內(nèi)血栓負(fù)荷量較大等原因，血管再通治療后對殘留狹窄或夾層等病變留待復(fù)查再決定是否行二期手術(shù)，原始閉塞段位于頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段2 例、C1 ～C5 段1 例和C1 ～C6 段1 例；單純球囊擴張術(shù)2 例，球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)2 例。4 例患者均于術(shù)后1 ～2 個月行DSA 檢查，1 例管腔進一步修復(fù)、血流改善，未予進一步處理；3 例管壁修復(fù)后殘留局限性重度狹窄，進一步行支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

對29 例生存的血管再通成功患者共隨訪2 ～37 個月，中位時間16（4，27）個月。隨訪期間新發(fā)梗死1 例，術(shù)前右頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段閉塞，行單純支架植入術(shù)，血管再通成功，術(shù)后6 個月再發(fā)左側(cè)肢體無力，MRI 顯示左側(cè)額葉新發(fā)梗死灶，DSA 顯示右頸內(nèi)動脈破裂孔段重度支架內(nèi)再狹窄（狹窄率95%），行藥物球囊擴張術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，二次術(shù)后7 個月復(fù)查CTA 和CTP 均正常；其余28 例患者隨訪期間病情平穩(wěn)，無新發(fā)腦缺血事件。21 例獲得影像學(xué)（CTA、MRA 或DSA）隨訪1 ～24 個月、中位時間5.50（3.50，8.00）個月，動脈再狹窄2 例（9.52%）、動脈再閉塞3 例（14.29%），余16 例（76.19%）病變穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。2 例動脈再狹窄，1 例為上述隨訪期間新發(fā)梗死患者，1 例閉塞段位于左頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段，均行單純球囊擴張術(shù)，血管再通成功，術(shù)后4 個月DSA 顯示管腔較前變細(xì)，但血流穩(wěn)定，術(shù)后11 個月復(fù)查CTA 仍穩(wěn)定，無臨床癥狀，未進一步處理。3 例動脈再閉塞患者，1 例原始閉塞段位于右頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段，行球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)（右頸內(nèi)動脈起始部植入1 枚支架），血管再通成功，至術(shù)后5 個月復(fù)查CTA 顯示支架內(nèi)再閉塞，無臨床癥狀，未進一步處理；2 例原始閉塞段位于右頸內(nèi)動脈C1 ～C5 段，行球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，各植入2 枚（頸總動脈末端至頸內(nèi)動脈頸段遠側(cè)部）和1 枚（頸總動脈末端至頸內(nèi)動脈起始部）支架，血管再通成功，術(shù)后3 天內(nèi)復(fù)查頸動脈超聲顯示支架內(nèi)再閉塞，無臨床癥狀，未予進一步處理。

表1 30 例血管再通成功患者的治療情況Table 1. Details of 30 patients with successful endovascular recanalization

典型病例

患者 男性，74 歲。因右上肢活動不利伴言語不清1 月余，于2017 年10 月6 日入院。患者入院前1 個月出現(xiàn)右上肢肌力減弱伴言語模糊。入院時NIHSS 評分為2 分（右上肢力量評分1 分、言語評分1 分），mRS 評分1 分。頭部DWI 顯示左側(cè)額葉新發(fā)梗死灶（圖1），CTP 顯示左側(cè)額頂區(qū)低灌注（圖2），臨床診斷為左頸內(nèi)動脈慢性閉塞，腦梗死，高脂血癥；于2017 年10 月11 日行腦血管造影和血管再通治療。術(shù)中可見左頸內(nèi)動脈自起始部至破裂孔段閉塞，經(jīng)同側(cè)眼動脈代償逆向反流至海綿竇段（圖3）。經(jīng)SL?10 微導(dǎo)管在Asahi?14 微導(dǎo)絲導(dǎo)引下經(jīng)由閉塞起始部通過閉塞段，以2.50 mm × 30.00 mm Ryujin 球囊由遠及近擴張閉塞段，置入Spider 6.0 保護傘，經(jīng)保護傘導(dǎo)絲以4 mm×30 mm Viatrac 球囊擴張閉塞段，于頸內(nèi)動脈頸段植入1 枚9 mm×50 mm Wallstent 支架、于頸內(nèi)動脈起始部或頸總動脈植入1 枚9 mm×40 mm Precise 支架（圖4，5）。術(shù)后即刻DSA 顯示頸段和顱內(nèi)段顯影良好（圖6，7），血管再通成功。術(shù)后5 天出院，出院后隨訪至術(shù)后2 年，CTP 顯示雙側(cè)額頂葉灌注正常（圖8）；頸部CTA 顯示再通節(jié)段管腔顯影良好，無支架內(nèi)再狹窄（圖9）。

討 論

圖1 術(shù)前橫斷面DWI 顯示，左側(cè)額葉和島葉新發(fā)梗死灶（箭頭所示） 圖2 術(shù)前橫斷面MTT 圖和TTP 圖顯示，左側(cè)額頂區(qū)低灌注（左圖為MTT 圖，綠色區(qū)域所示；右圖為TTP 圖，紅色區(qū)域所示） 圖3 術(shù)前DSA 顯示，左頸內(nèi)動脈自起始部至破裂孔段閉塞（箭頭所示），閉塞段遠端經(jīng)同側(cè)眼動脈代償逆向充盈顯影 圖4 術(shù)中將微導(dǎo)絲通過閉塞段 圖5 術(shù)中分別于左頸內(nèi)動脈頸段、左頸內(nèi)動脈起始部至頸總動脈各植入1 枚支架 圖6 術(shù)后即刻復(fù)查DSA 顯示，左頸內(nèi)動脈頸段顯影良好Figure 1 Preoperative axial DWI showed newly developed infarct of left frontal lobe and insular lobe (arrows indicate). Figure 2 Preoperative axial MTT map and TTP map showed decreased cerebral perfusion of left frontal?temporal?parietal lobe (MTT map is on the left, green areas indicate; TTP map is on the right, red areas indicate).Figure 3 Preoperative left CCA DSA showed occlusion of ICA C1-C3 segment (arrows indicate), with distal artery perfused by collateral flow through ipsilateral ophthalmic artery. Figure 4 Microwire been successfully placed through the whole occluded segment during operation.Figure 5 Telescoped stenting in ICA and distal CCA with successfully recanalized artery during operation. Figure 6 Immediately postoperative DSA showed successfully recanalized cervical flow.

本研究所納的病例血管再通成功率為76.92%（30/39），不同閉塞節(jié)段的血管再通成功率差異較大，顱外短節(jié)段閉塞（C1 段、C1 ～C2 段或C1 ～C3 段）和顱內(nèi)短節(jié)段閉塞（C6 段或C6 ～C7 段）由于閉塞節(jié)段相對較短，血管再通成功率較高，分別達9/11 和4/4；而長節(jié)段閉塞（C1 ～C5 段或C1 ～C6 段）血管再通成功率最低，僅9/14；此外，不同閉塞節(jié)段的血管再通治療方式也顯示出明顯差異，閉塞節(jié)段不同，單純球囊擴張術(shù)比例不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞0/9、中節(jié)段閉塞1/8、長節(jié)段閉塞3/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞3/4，單純支架植入術(shù)比例亦不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞9/9、中節(jié)段閉塞4/8、長節(jié)段閉塞1/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞1/4。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（10%，3/30）和病死率（3.33%，1/30）均較低，中遠期預(yù)后相對較好，僅1 例（3.33%，1/30）因支架內(nèi)再狹窄新發(fā)梗死，影像學(xué)隨訪5 例發(fā)生動脈再狹窄或再閉塞，均為中長節(jié)段閉塞再通患者，提示中長節(jié)段慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的血管再通技術(shù)仍有待進一步改進，密切的影像學(xué)隨訪有助于提高遠期血管再通成功率。

圖7 術(shù)后即刻復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈頸段和顱內(nèi)段均顯影良好 圖8 術(shù)后2 年復(fù)查橫斷面MTT 圖 和TTP 圖，雙側(cè)額頂葉灌注對稱（左圖為MTT 圖，右圖為TTP 圖） 圖9 術(shù)后2 年復(fù)查頸部CTA，未見支架內(nèi)再狹窄Figure 7 Immediately postoperative DSA showed favorable development at cerical and intracranial segment of ICA.Figure 8 Axial MTT map and TTP map at 2 years after operation showed normal cerebral perfusion (MTT map is on the left, TTP map is on the right). Figure 9 Cervical CTA at 2 years after operation showed favorable recanalized artery lumen without in?stent restenosis.

研究顯示，閉塞時間、閉塞節(jié)段、閉塞近端殘端形態(tài)、鈣化程度和患者是否存在癥狀性缺血性卒中癥狀均 是 血 管 再 通 成功的影響因素［1，5?8］，其 中 以 閉塞節(jié)段是最為重要且直接的影響因素，閉塞節(jié)段越長、血管再通成功率越低。Chen 等［8］對138 例慢性頸動脈閉塞患者血管再通治療經(jīng)過進行回顧，經(jīng)統(tǒng)計閉塞遠端位于巖骨段及以下、海綿竇段、床突段、眼動脈段、交通段及以上的患者血管再通成功率依次為93%、80%、73%、33%、29%。Lee 等［6］采用血管再通技術(shù)共治療41 例慢性頸動脈閉塞患者，CTA 顯示反流至床突段及以上的患者血管再通成功率為52%，反流至床突段以下的患者為89%。本研究閉塞近端位于頸內(nèi)動脈起始部的患者，其閉塞遠端位于破裂孔段及以下（顱外短節(jié)段閉塞）、海綿竇段（中節(jié)段閉塞）、床突段和眼段（長節(jié)段閉塞）的血管再通成功率分別為9/11、8/10、9/14，呈下降趨勢；而顱內(nèi)短節(jié)段閉塞（C6 段或C6 ～C7 段）患者由于閉塞節(jié)段較短，血管再通成功率為4/4。

血管再通成功首先取決于微導(dǎo)絲順利通過閉塞段全程，而對其后的血管成形術(shù)方式尚無統(tǒng)一意見，對于管腔內(nèi)可能存在斑塊、陳舊性附壁血栓、動脈夾層等嚴(yán)重病變，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗可采取單純球囊擴張術(shù)、單純支架植入術(shù)或二者聯(lián)合的方式。本研究血管再通成功的患者中7 例（23.33%）行單純球囊擴張術(shù)、16 例（53.33%）行單純支架植入術(shù)、8 例（26.67%）行球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，其中，顱外短節(jié)段閉塞、中節(jié)段閉塞、長節(jié)段閉塞和顱內(nèi)短節(jié)段閉塞患者單純球囊擴張術(shù)比例分別為0/9、1/8、3/9 和3/4，單純支架植入術(shù)比例分別為9/9、4/8、1/9 和1/4，提示隨著閉塞節(jié)段的延長，臨床更傾向于球囊擴張術(shù)。理論上，微導(dǎo)絲通過長節(jié)段閉塞時潛在發(fā)生動脈夾層、管壁損傷的風(fēng)險增加［9］，血管再通后管腔內(nèi)可能存在陳舊性血栓、斑塊、動脈夾層等復(fù)雜成分，此時行血管成形術(shù)的目的是穩(wěn)定血流、降低栓子脫落風(fēng)險，因此，隨著閉塞節(jié)段的延長，球囊擴張術(shù)可能是較為穩(wěn)妥的方式。

慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管再通治療常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥有遠端栓塞、高 灌 注 出 血、低 灌 注 梗 死 等［8，10］。本研究圍手術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為3.33%（1/30），為致死性基底節(jié)區(qū)出血。圍手術(shù)期顱內(nèi)出血風(fēng)險主要是由于腦高灌注綜合征和導(dǎo)絲刺破血管，其中，腦高灌注綜合征的發(fā)生機制尚不清楚，可能與顱內(nèi)動脈血流自動調(diào)節(jié)（CA）能力受損有關(guān)。Chen 等［8］對138 例慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者行血管再通治療，2 例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性高灌注出血，因此認(rèn)為，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓可以降低高灌注風(fēng)險。導(dǎo)絲刺破血管則與閉塞節(jié)段有關(guān)，閉塞節(jié)段越長、導(dǎo)絲刺破血管的可能性越大，需術(shù)者準(zhǔn)確綜合判斷閉塞病變及術(shù)中仔細(xì)操控導(dǎo)絲，如術(shù)中發(fā)生導(dǎo)絲刺破血管，處置不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究圍手術(shù)期栓塞事件發(fā)生率為6.67%（2/30），1 例為非癥狀性遠端栓塞、1 例為視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，經(jīng)對癥治療后均恢復(fù)良好。術(shù)中栓子脫落致遠端栓塞是慢性頸內(nèi)動脈閉塞最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，且多為非癥狀性栓塞［11?12］，這是由于血管再通后管腔內(nèi)多為陳舊性血栓，不易發(fā)生較大的遠端栓塞，因此癥狀性栓塞的可能性較小。盡管如此，仍應(yīng)警惕嚴(yán)重栓塞事件的發(fā)生，栓子保護裝置是減少遠端栓塞的有效措施［12］，目前常用的遠端栓子保護裝置適用于頸內(nèi)動脈頸段短節(jié)段閉塞，而對于長節(jié)段閉塞則難以發(fā)揮全程保護作用，因此，積極探索近端栓子保護裝置的應(yīng)用策略和效果有助于進一步降低栓塞風(fēng)險。與顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)相比，血管再通治療可最大程度地改善和恢復(fù)慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的腦灌注，且最符合生理需求，從而對中遠期缺血性卒中復(fù)發(fā)有更好的預(yù)防作用。小樣本病例回顧分析顯示，慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管再通治療后，隨訪期間極少發(fā)生同側(cè)缺血性事件［10，13?14］。有 研 究 顯 示，血 管 再 通 后 腦 灌 注 改 善 可以 有 效 改 善 認(rèn) 知 功 能［15?18］。在 本 研 究 中，僅1 例 患者（3.33%，1/30）術(shù)后5 個月出現(xiàn)同側(cè)缺血性卒中，DSA 提示支架內(nèi)再狹窄，進一步行球囊擴張術(shù)后病情穩(wěn)定。慢性頸內(nèi)動脈閉塞開通后中遠期血管再通率對維持良好的腦灌注、降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率有重要意義。本組有21 例患者獲得CTA 或DSA 隨訪，16 例病變穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、2 例動脈再狹窄、3 例動脈再閉塞，這5 例動脈再狹窄或再閉塞患者均為中長節(jié)段閉塞再通，2 例再閉塞發(fā)生于術(shù)后3 天內(nèi)、1 例再閉塞發(fā)生于術(shù)后5 個月、2 例再狹窄發(fā)生于術(shù)后6和11 個月，提示對于此類患者應(yīng)采取密切的復(fù)查策略，有助于及時發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變并積極處理。

慢性頸內(nèi)動脈閉塞的血管再通治療仍在積累經(jīng)驗和不斷探索中，治療經(jīng)驗大多來自單中心研究數(shù)據(jù)，病例數(shù)仍較少，且為回顧性研究。本研究初步顯示出不同閉塞節(jié)段對血管再通成功率、血管再通方式、圍手術(shù)期并發(fā)癥和影像學(xué)預(yù)后的影響趨勢，尚待前瞻性多中心大樣本隨機對照試驗的進一步驗證。

利益沖突無