鳳寧娟，劉曉紅，徐虹，權(quán)小波，郭群，軒琳，李幸，賈金元

（兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外科，陜西 西安 710065）

寄養(yǎng)再植是某些嚴(yán)重?fù)p傷的肢（指）體，由于軟組織條件差，無法Ⅰ期再植，通過寄養(yǎng)再植的方式，保留肢（指）體長度，恢復(fù)部分功能，將離斷肢（指）體血管與身體其他部位血管吻合而寄養(yǎng)成活后，再行Ⅱ期回植的方法[1]。自1986年Godina M[2]首次完成異位斷手寄養(yǎng)再植后，至今已有多例利用該技術(shù)挽救斷肢、斷鼻、斷耳、離斷的陰莖等報道[3-4]。但手術(shù)難度大、術(shù)后風(fēng)險高、治療周期長、顯微技術(shù)要求高等限制了手術(shù)的開展[5]。2018年1月22日，我科收治1例左拇指近節(jié)嚴(yán)重擠軋傷的患者，對拇指遠(yuǎn)節(jié)行足背寄養(yǎng)Ⅱ期回植再造手術(shù)，經(jīng)過精心的護(hù)理，回植成活，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 男，25歲，因立銑刀擠軋致左手疼痛、出血、活動受限，并伴指體離斷收住院。查體：左拇指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體完全離斷，殘存的第1掌骨頭外露，近節(jié)指骨粉碎性骨折，近端皮膚軟組織成條索狀，毀損嚴(yán)重，無Ⅰ期離斷再植條件。從患者年齡、拇指在手功能中的重要性、離斷拇指的長度及患者意愿等多方面考慮，急診行左手開放性損傷清創(chuàng)、拇指離斷指體足背寄養(yǎng)術(shù)。寄養(yǎng)指成活44 d后，在臂叢神經(jīng)阻滯+硬腰聯(lián)合麻醉下行左手外傷術(shù)后寄養(yǎng)指回植、游離第2足趾關(guān)節(jié)攜帶足背皮瓣移植再造拇指術(shù)，術(shù)后予顯微外科常規(guī)治療和綜合性護(hù)理，回植拇指及游離皮瓣均成活，患指外形滿意，色澤紅潤，拇指指間關(guān)節(jié)活動度：屈60°，伸0°，長度和健指基本相同，對掌、對指功能滿意（圖1-3）。

2 護(hù)理措施

2.1 寄養(yǎng)指的護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo)

患者年齡輕，為意外傷，面對突如其來的打擊難以接受，擔(dān)心手術(shù)能否成功、醫(yī)療費用、以后的功能和外觀，表現(xiàn)出難過、焦慮、緊張等消極情緒，這對顯微外科術(shù)后血管的修復(fù)非常不利[6]。術(shù)后返回病房立即實施如下措施：⑴責(zé)任護(hù)士要親切溫和地接待，初步建立起信賴的護(hù)患關(guān)系。細(xì)心周到地做好基礎(chǔ)護(hù)理，使其愿意將身體的不適或生活的需求告知護(hù)士；⑵在家屬陪護(hù)照料過程中側(cè)面了解患者家庭支持程度，知曉家屬的心理狀態(tài)，開導(dǎo)家屬接受現(xiàn)實，理性對待，從不幸事件中快速恢復(fù)，勿在患者面前表現(xiàn)出憂慮，才可以更好地幫助患者。尋求患者最依賴和信任的家屬或朋友，負(fù)責(zé)陪伴和協(xié)助開導(dǎo)，使其客觀理性接受現(xiàn)實，配合治療，強調(diào)顯微外科手術(shù)后心理狀態(tài)對斷指成活的影響。傷心難過焦慮等不良情緒會使交感神經(jīng)興奮，加重機體應(yīng)激反應(yīng)，從而使兒茶酚胺分泌增多，引起末梢血管收縮，同時促進(jìn)血液處于高凝狀態(tài)，易造成血管痙攣或血栓形成[7]；⑶手指寄養(yǎng)在腳上，患者難免會覺得怪異，不想讓其他人看到。在限制探視的同時耐心開導(dǎo)，接受現(xiàn)實，寄養(yǎng)只是暫時的，只有保障寄養(yǎng)的成活，才能進(jìn)行下一步回植手術(shù)；⑷介紹我科的技術(shù)力量和成功病例，及目前寄養(yǎng)指的情況，增強患者信心。適當(dāng)講解手術(shù)存在風(fēng)險，避免增加心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 疼痛的護(hù)理

拇指寄養(yǎng)等同于再造手術(shù)，術(shù)后疼痛極易引起吻合口血管痙攣而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生[8]，最終導(dǎo)致寄養(yǎng)指的缺血壞死，手術(shù)失敗。系統(tǒng)規(guī)范化的疼痛治療和多模式個性化的疼痛護(hù)理尤為關(guān)鍵[9-10]。⑴術(shù)后按照三階梯鎮(zhèn)痛原則中的第三階段重度疼痛治療方法進(jìn)行預(yù)防處理：阿片類藥物+非阿片類藥物(如NSAIDs)+輔助藥物。給藥方式可以從外貼、口服、肌肉注射到靜脈滴注，具體根據(jù)疼痛評分情況個性化選擇；⑵術(shù)后當(dāng)日開始，每日早晚利用數(shù)字評分法(NRS)進(jìn)行疼痛控制效果的評估，并及時反饋給主管醫(yī)生調(diào)整疼痛藥物，使患者處于可耐受不影響睡眠的輕度疼痛水平；⑶教會患者簡單易操作的基本止痛方法，比如欣賞音樂、看電視、聽故事、與朋友交談、調(diào)整呼吸等分散注意力和自我放松的方法。

表1 動靜脈危象臨床表現(xiàn)比較

2.1.3 便秘的預(yù)防

因?qū)⒆竽粗讣酿B(yǎng)在左足背，按照顯微外科護(hù)理常規(guī)，左下肢抬高15°～30°，局部40 W烤燈持續(xù)照射保暖，患者處于持續(xù)平臥的被動體位。急診手術(shù)術(shù)前未行床上大小便訓(xùn)練，患者在需要他人協(xié)助排解大便問題上存在忽視和隱忍，這些因素均將導(dǎo)致術(shù)后便秘的發(fā)生。一旦便秘形成，患者在用力排便時，腹壓增大，下肢靜脈回流不暢，血循環(huán)減慢，是寄養(yǎng)指靜脈血栓形成的重要危險因素，做好預(yù)防尤為關(guān)鍵[11-12]。⑴術(shù)后第1天開始每日晨起訓(xùn)練床上排解大便的習(xí)慣，并預(yù)防性使用緩瀉藥物，調(diào)節(jié)腸道的生理節(jié)律性，刺激結(jié)腸蠕動。忌食牛奶、豆?jié){，少吃甜食，以減少腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)氣，避免腹脹；1～2周內(nèi)以易消化、低脂、高維生素、清淡可口的半流質(zhì)飲食或普食為主；⑵術(shù)后第1天開始預(yù)防性使用緩瀉藥物，調(diào)節(jié)腸道的生理節(jié)律性，刺激結(jié)腸蠕動，保持大便通暢。使用3 d后根據(jù)排解情況選擇停藥或繼續(xù)；⑶腹部環(huán)形按摩和橫向推腹?；颊呷⊙雠P位，可屈曲右側(cè)下肢以放松腹部，在臍周及結(jié)腸解剖部位，順時針方向由輕到重環(huán)形按摩50～70圈，或雙手交叉放置在患者肚臍處橫線搓揉50～70下，增加腹肌和腸平滑肌的血流量及淋巴回流，促使胃腸分泌功能活躍，從而加強對食物的消化吸收和排泄；⑷避免空腹輸液，預(yù)防抗生素引起的胃腸道不適，進(jìn)而引起食欲不佳、飲食種類減少造成的便秘。

2.2 回植拇指及游離皮瓣的護(hù)理

通過對寄養(yǎng)指的護(hù)理，患者有了比較充分的心理準(zhǔn)備和經(jīng)驗，回植術(shù)后護(hù)理的重點應(yīng)放在拇指及皮瓣的血運觀察和血管危象的預(yù)防上。

圖1 拇指寄養(yǎng)

圖2 拇指聯(lián)合足背皮瓣回植

圖3 術(shù)后2個月對指功能

2.2.1 血運的觀察

⑴觀察內(nèi)容：指體顏色、皮膚溫度、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時間及小切口放血試驗等，其中指體顏色和溫度是反應(yīng)再植指體血運情況的可靠指征；⑵觀察方法：可簡單概括為“一看、二摸、三試驗”?？粗阁w及皮瓣顏色在自然光線下色澤是否紅潤，若指體顏色由紅潤變?yōu)樯n白或淺灰色，或呈花癍狀，說明處于缺血狀態(tài)，有動脈危象發(fā)生的危險，若指體顏色由紅潤變?yōu)榘导t，繼而變?yōu)榘底仙?，說明靜脈回流受阻障礙，有靜脈危象發(fā)生的危險。觸摸指體及皮瓣溫度及張力，皮膚溫度的變化反映著毛細(xì)血管血液循環(huán)的好壞，正常皮膚溫度為33℃～35℃，術(shù)后再植指體和皮瓣溫度與健側(cè)相差2℃內(nèi)。如果溫度下降達(dá)3℃～5℃，提示患指出現(xiàn)血液循環(huán)障礙[13]。在監(jiān)測溫度時，避免用冰冷的手指或物品直接接觸再植指體或皮瓣。正常手指指腹皮膚飽滿而富有彈性，若動脈供血不足時，再植指體或皮瓣張力下降，皮膚皺紋加深；若靜脈回流不暢，張力增高呈飽滿狀，皮膚皺紋變淺或消失，到一定程度可出現(xiàn)張力性水皰[14]。正常毛細(xì)血管回流充盈時間為1～2 s，因很少受到外界因素干擾，是反映組織成活較客觀的指標(biāo)之一；如動脈供血不足，則毛細(xì)血管回流慢，充盈時間延長；如靜脈回流障礙，則毛細(xì)血管早期回流增快，充盈迅速（表1）；⑶觀察頻次：每小時一次，有變化時每半小時一次。安排專人觀察，減少交接班頻次，避免不同觀察者產(chǎn)生的主觀差異。

2.2.2 血管危象的預(yù)防和處理

⑴血管危象的預(yù)防。引起血管危象的常見因素：寒冷、吸煙、疼痛、感染、便秘、體位不當(dāng)、血痂壓迫、吻合口質(zhì)量差、血液粘滯性高、辛辣刺激食物、石膏或敷料包扎過緊、緊張焦慮情緒等。該患者病房內(nèi)放置濕溫計，保持溫度在25℃～26℃，濕度50%～60%，家屬及探視人員中均無吸煙者，疼痛控制在1～2分。傷口每2日換藥一次，有滲出及時更換，換藥前病房消毒30 min，減少人員走動，抗菌藥物按照藥物半衰期12 h給藥一次。通過飲食指導(dǎo)、腹部按摩、定時排便訓(xùn)練及促進(jìn)腸蠕動藥物的預(yù)防，患者臥床期間每1～2 d排便1次。護(hù)理組加強夜間巡視，及時糾正不當(dāng)姿勢，避免再植肢體和皮瓣受壓。術(shù)后24～72 h為發(fā)生血管危象的高危期，夜間和凌晨尤為高發(fā)，每小時巡視一次，發(fā)現(xiàn)任何血液循環(huán)障礙的跡象時，均應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理[15-18]。通過實施以上措施，避免了危險因素的存在，使患者安全度過了危險期。

⑵血管危象的處理。如果在觀察中發(fā)現(xiàn)有動靜脈危象發(fā)生的跡象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做如下緊急處理。動脈危象：適當(dāng)增加室溫，檢查敷料包扎是否過緊、有無干涸血痂壓迫傷口，如有立即報告醫(yī)生并予以排除。遵醫(yī)囑注射罌粟堿或其他解痙藥，觀察30 min，血液循環(huán)仍無改善者，應(yīng)立即行手術(shù)探查。靜脈危象：撥除干結(jié)血痂、松解敷料、間斷拆開數(shù)針縫線，遵醫(yī)囑靜脈滴注尿激酶，術(shù)后3 d內(nèi)經(jīng)上述處理仍無改善者，應(yīng)行手術(shù)探查取出血栓。如果術(shù)后3 d以上發(fā)生者，給予指端側(cè)方放血1次/h，以浸濕1～2根棉簽為宜，出血從暗紅至鮮紅為宜，一般經(jīng)過5～7 d，側(cè)支循環(huán)即可建立，停止放血[19]。也可用0.9%氯化鈉注射液500 mL+肝素12 500 U，24 h持續(xù)緩慢靜脈滴注，以6～8滴/min為宜，每班床旁交接，密切觀察有無出血等不良反應(yīng)，根據(jù)靜脈危象緩解程度決定是否繼續(xù)滴注。

3 討論

本例患者采用寄養(yǎng)而不是Ⅰ期再植的原因主要是傷情較重，不僅有皮膚軟組織及神經(jīng)血管的損傷，而且左手拇指的掌指關(guān)節(jié)和指間缺損，即使Ⅰ期再植僅有拇指遠(yuǎn)節(jié)固定在第1掌骨上，長度嚴(yán)重短缺，影響功能和美觀。采用先寄養(yǎng)，后游離第2足趾關(guān)節(jié)攜帶足背皮瓣移植再造修復(fù)拇指，盡管手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極高，但最大限度恢復(fù)了拇指的功能和外形[20]。通過在寄養(yǎng)術(shù)后和移植術(shù)后制定周密細(xì)致個性化的護(hù)理計劃，緊抓不同時期問題的重點，有效實施心理支持、疼痛控制、便秘預(yù)防等基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理團(tuán)隊有熟練的顯微術(shù)后預(yù)防、觀察和處理血管危象的臨床經(jīng)驗，使其順利度過危險期，回植拇指成活。在康復(fù)治療師的幫助下功能恢復(fù)滿意[21]。