任建國，周超云，陳奇念，孫圳，龔明彬，余曉輝

（黔江創(chuàng)友骨科醫(yī)院 骨二科，重慶 黔江 409000）

臨床上對指體離斷合并掌側(cè)軟組織缺損、雙側(cè)血管缺損的病例處理起來比較棘手，在修復(fù)血管并保證指體遠端通血的同時，還需修復(fù)缺損創(chuàng)面。在行斷指再植過程中因血管或皮膚的缺損，往往需要短縮指體后再行再植手術(shù)，導(dǎo)致手指短縮，即使再植成活，外形及功能也不理想。2015年5月-2018年9月，我們采用鄰指指固有動脈順行島狀皮瓣在不短縮指體的再植中橋接修復(fù)血管及皮膚軟組織缺損，一次手術(shù)完成缺損的修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例18指，男14例，女4例；年齡17～55歲，平均32.5歲。旋轉(zhuǎn)性撕脫傷10例，擠軋傷5例，機器絞傷3例。斷端損傷較重，手術(shù)探查復(fù)位骨折后均有血管及皮膚軟組織缺損，深層組織外露，皮膚缺損面積：1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm，均為急診修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上臂氣壓止血帶下進行，首先對離斷指體兩斷端清創(chuàng)，復(fù)位骨折克氏針固定，修復(fù)肌腱，若肌腱有缺損可取掌長肌腱移植修復(fù)，顯微鏡下探查血管神經(jīng)損傷情況，清創(chuàng)遠端血管管口至無損傷段，找到動脈近端結(jié)扎，吻合指背側(cè)靜脈。根據(jù)血管及皮膚軟組織缺損情況于鄰指對側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣設(shè)計：點：手掌掌側(cè)指蹼以近約1.5 cm處，即指總動脈分叉處；線：指固有動脈的體表投影為軸線；面：皮瓣遠端可達遠指間關(guān)節(jié)，近端至指蹼處，兩側(cè)不超過手指中線，于筋膜層切取?！颁忼X”狀切開皮瓣至旋轉(zhuǎn)點的皮膚，游離出皮瓣遠端動脈，切斷并結(jié)扎遠端，皮瓣從遠端向近端游離，蒂部至指總動脈分叉處，將指固有動脈包含在蒂部內(nèi)，蒂部攜帶部分筋膜，若伴有雙側(cè)神經(jīng)缺損，可一并攜帶神經(jīng)轉(zhuǎn)移橋接修復(fù)。將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)攜帶的指動脈（神經(jīng)）與指體遠端動脈（神經(jīng)）殘端吻接，皮瓣供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片游離植皮，荷包加壓固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床一周，持續(xù)側(cè)燈保溫，距離患指高度40 cm左右，勿主被動吸煙，藥物鎮(zhèn)痛，常規(guī)使用抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療，適時傷口換藥，防止出血壓迫導(dǎo)致斷指及皮瓣血運障礙。

2 結(jié)果

本組18指斷指及皮瓣均順利成活，術(shù)后隨訪3～15個月，患指外形良好，兩點辨別覺為6～9 mm，皮瓣外形良好，無明顯臃腫及色素沉著，基本保持了指體原有的外形及功能，依據(jù)中華手外科學(xué)會再植功能評定標準評定：優(yōu)13指，良4指，差1指，優(yōu)良率94.4%。

3 討論

在斷指再植過程中因血管或皮膚軟組織的缺損，往往需要短縮指骨，這樣導(dǎo)致手指短縮，即使再植成活外形及功能也不理想；若不短縮指骨，則血管及皮膚軟組織缺損，深層組織外露，不能直接行血管移植。此類損傷在臨床中修復(fù)的方法較多，如使用靜脈動脈化游離皮瓣修復(fù)[1-2]，但此種皮瓣為非生理性皮瓣，術(shù)后易萎縮導(dǎo)致色素沉著，并且不耐磨，有神經(jīng)缺損的患者還需行神經(jīng)移植。游離第1足趾腓側(cè)或第2足趾脛側(cè)皮瓣[3]，可攜帶血管神經(jīng)橋接修復(fù)，滿足供血及促進神經(jīng)恢復(fù)，但此皮瓣需同時行下肢手術(shù)，有時不能滿足急診手術(shù)需求，而且還需遠近端兩個吻合口，易發(fā)生血管危象，手術(shù)難度大。而采用鄰指指固有動脈順行島狀皮瓣橋接修復(fù)，再植同時可完成血管（神經(jīng)）及皮膚軟組織缺損的修復(fù)，符合皮瓣修復(fù)原則。若有神經(jīng)缺損，攜帶神經(jīng)一并修復(fù)，既保證斷指的成活，恢復(fù)指體遠端感覺，也使斷指的外形更接近正常[4]。血管與斷指遠端血管口徑相當(dāng)，只需與遠端血管口吻合，術(shù)中減少一條血管的吻合次數(shù)，手術(shù)相對安全、簡單。皮瓣供區(qū)與受區(qū)膚色及質(zhì)地相似，修復(fù)后外形接近。但此皮瓣需犧牲鄰近正常手指一側(cè)的血管（神經(jīng)），影響鄰指的血運及感覺，對高原地區(qū)患者需慎用[5]。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)后情況

圖3 術(shù)后隨訪

良好的血運循環(huán)是斷指成活的關(guān)鍵，術(shù)中清創(chuàng)時應(yīng)徹底清除污染及失活的組織。在清創(chuàng)遠端血管時，去除有損傷的血管段，保證吻合血管內(nèi)膜光滑完整，管腔內(nèi)無絮狀物，根據(jù)血管及皮膚軟組織缺損情況合理設(shè)計皮瓣，避免皮瓣切取過大或過小，皮瓣切取面積大于創(chuàng)面20%，若在探查時遠端血管缺損較多，可在切取皮瓣時向遠端游離攜帶動脈至所需長度[6]。蒂部至皮瓣受區(qū)經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，結(jié)扎指總動脈向離斷指體發(fā)出的血管殘端。術(shù)后及時更換敷料，可將紗布剪成碎屑敷于傷口周圍，避免局部出血干燥后壓迫導(dǎo)致血管危象發(fā)生。密切觀察血運，出現(xiàn)血管危象時，及時換藥，若皮膚張力較大，可松解或拆除部分縫線，局部注射鹽酸罌粟堿，適當(dāng)按摩，指體保溫。