吳曉音，李士民，宋濤，耿小玉，牛耕，王俊，趙寧

（1.?？h人民醫(yī)院 顯微外科，河南 ?？h 456250；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450042；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450016）

2008年1月-2018年1月，我科采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)腹股溝皮膚軟組織缺損21例，取得滿意治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共21例，男17例，女4例；年齡：23～53歲，其中左側(cè)7例，右側(cè)14例。致?lián)p原因：放射性潰瘍6例，車禍傷5例，重物砸傷10例；其中單純性皮膚軟組織缺損9例，合并骨折、血管、神經(jīng)損傷12例。創(chuàng)面面積：4 cm×7 cm～11 cm×23 cm，切取皮瓣大?。? cm×9 cm～13 cm×25 cm。

1.2 術(shù)前處理

本組6例放射性潰瘍創(chuàng)面，治療原發(fā)病，糾正貧血及低蛋白血癥，創(chuàng)面行VSD覆蓋，待壞死組織脫落，肉芽組織新鮮后再行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。15例急診入院患者，在硬膜外或全身麻醉下行骨折外固定架固定，徹底清創(chuàng)，修復(fù)斷裂的血管、神經(jīng)、肌肉組織，血管、神經(jīng)行健康的軟組織包裹保護(hù)；其中11例Ⅰ期行帶蒂的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，4例行VSD暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面，7 d后患者全身情況穩(wěn)定后拆除VSD行帶蒂股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)。術(shù)前采用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)并標(biāo)記同側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支穿出點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，再次清創(chuàng)去除壞死、失活及炎性肉芽組織，去除瘢痕化的游離皮緣，過氧化氫溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面三遍，稀釋碘伏溶液浸泡創(chuàng)面10 min，再次用生理鹽水沖洗干凈，依據(jù)創(chuàng)面大小剪取布樣。在患側(cè)股前外側(cè)根據(jù)術(shù)前標(biāo)記旋股前外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支穿出點(diǎn)，依據(jù)布樣，按照皮瓣設(shè)計(jì)“點(diǎn)、線、面、弧”的原則沿股前外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)患者皮下脂肪的厚薄情況皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面10%～15%。髂前上棘到髕骨外上緣作連線并標(biāo)出中點(diǎn)，于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方（股動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)）向髂-髕連線的中點(diǎn)引一直線，此線的下2/3為股前外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影，以髂前上棘至髕骨連線為縱軸，皮瓣的2/3在軸線外側(cè)，1/3在內(nèi)側(cè)，2/3在中點(diǎn)下方，1/3在中點(diǎn)上方。按術(shù)前設(shè)計(jì)首先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣至深筋膜，向后外側(cè)掀起皮瓣辨認(rèn)，鈍性分離外側(cè)肌和股直肌間隙，向內(nèi)、向前牽開股直肌，充分暴露近端旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，找出皮瓣的穿支并加以保護(hù)，根據(jù)穿支的粗細(xì)及位置，再次調(diào)整皮瓣的切取范圍，再切開皮瓣的近、外、遠(yuǎn)側(cè)，以“會(huì)師”法解剖游離出皮瓣穿支。觀察皮瓣血運(yùn)正常后，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至腹股溝創(chuàng)面，縫合切口后置引流條。13例供瓣區(qū)小于7 cm者給予直接拉攏縫合；2例大于7 cm者行股內(nèi)側(cè)皮瓣接力覆蓋創(chuàng)面縫合；6例給予全厚皮移植打包加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

患者制動(dòng)1周，術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣等治療。嚴(yán)密觀察移植皮瓣血運(yùn)情況，于術(shù)后24～48 h去除引流條。若出現(xiàn)血管危象及時(shí)手術(shù)探查。植皮患者術(shù)后10 d拆除植皮加壓包，若有感染跡象及時(shí)拆除，14 d拆除傷口縫合線。術(shù)后定期隨訪，觀察供區(qū)對(duì)肢體的影響，并對(duì)皮瓣的質(zhì)地、色澤及感覺恢復(fù)情況進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組21例皮瓣全部成活，其中1例術(shù)后8 h因滲血皮瓣下血腫致血管危象，拆除縫線清除血腫后皮瓣成活。皮瓣供區(qū)6例全厚皮移植，2例接力皮瓣修復(fù)，均Ⅰ期愈合。21例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與周圍皮膚組織相似，外形滿意。術(shù)后10個(gè)月，根據(jù)1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，感覺恢復(fù)至S2～S3+。供瓣區(qū)無瘢痕攣縮及嚴(yán)重的色澤沉著，肢體運(yùn)動(dòng)較術(shù)前未受影響。

典型病例：患者 男，46歲，重物砸傷至右腹股溝區(qū)開放性外傷伴神經(jīng)、血管損傷3 h入院。入院后急診行血管造影示右股動(dòng)脈栓塞，急診在硬膜外麻醉下行右股動(dòng)脈、股神經(jīng)修復(fù)術(shù)。可見6 cm×15 cm大小皮膚缺損，從同側(cè)股前外側(cè)設(shè)計(jì)7 cm×17 cm皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，皮瓣下放置引流管。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，皮瓣順利成活，股動(dòng)脈通暢，隨診1年，皮瓣質(zhì)地、色澤與周圍皮膚相似，感覺恢復(fù)達(dá)S2+(圖1-4)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣切取

圖4 術(shù)后1年

3 討論

3.1 選擇股前外側(cè)皮瓣修復(fù)腹股溝區(qū)皮膚缺損的必要性

腹股溝區(qū)域皮膚薄弱，無肌肉組織覆蓋。該部位一旦發(fā)生外傷、腫瘤、癌癥放療損傷[1-3]、皮膚感染壞死缺損極易致股動(dòng)脈破裂、股動(dòng)脈損傷伴腹股溝區(qū)的皮膚缺損，修復(fù)股動(dòng)脈的同時(shí)無健康的軟組織覆蓋，易發(fā)生血管再破裂。腹股溝區(qū)皮膚缺損的修復(fù)，臨床有多種肌皮瓣應(yīng)用的報(bào)道，如縫匠肌皮瓣、股直肌皮瓣、股外側(cè)肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腹外斜肌皮瓣等，往往會(huì)遺留疝氣、伸膝力量減弱等并發(fā)癥[4-9]。

3.2 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

股前外側(cè)皮瓣由我國(guó)學(xué)者徐達(dá)傳等率先對(duì)其進(jìn)行了解剖學(xué)研究[10]，宋業(yè)等[11]首先進(jìn)行了臨床報(bào)道，中國(guó)臺(tái)灣的魏福全等[12-13]進(jìn)行了世界范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用。由于該皮瓣血管穿支恒定，部位隱蔽，解剖變異少，成為肢體創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的“萬(wàn)能皮瓣”[14-17]，其優(yōu)點(diǎn)：⑴股前外側(cè)皮瓣的穿支血管恒定、粗大，血供可靠；⑵血管蒂長(zhǎng)，可修復(fù)的腹股溝區(qū)域廣泛；⑶位置隱蔽，切取皮瓣后對(duì)供區(qū)影響??；⑷可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，恢復(fù)皮瓣的感覺功能；⑸供受區(qū)接近，皮瓣質(zhì)地、色澤與周圍組織相似更為美觀；⑹術(shù)中不需要更換體位，縮短手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)離受區(qū)創(chuàng)面近，皮瓣血管有損傷的可能性，本組21例無此現(xiàn)象；⑵切取皮瓣過寬時(shí)（大于7 cm）往往需要植皮；⑶解剖穿支時(shí)需要一定的顯微外科基礎(chǔ)。

3.3 注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前采用筆式多普勒血流探查儀聽診穿支情況，有利于了解穿支的位置；⑵皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在近心端，有利于皮瓣的切取；⑶切取皮瓣時(shí)要保護(hù)股四頭肌的運(yùn)動(dòng)支神經(jīng)，避免損傷后導(dǎo)致伸膝功能障礙；⑷注意保護(hù)穿支動(dòng)脈的伴行靜脈，必要時(shí)帶部分肌肉，避免皮瓣的靜脈回流障礙及血管危象的發(fā)生。